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目的：胸部放疗是局限期小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)综合治疗中不可缺少的部分.但二十多年来胸部放疗的靶区范围一直存在争议.而采用累及野照射(involved fieldradiation therapy,IFRT)纵隔淋巴结区域后,区域复发的模式与手术治疗SCLC后临床-病理结果存在分歧.本研究主要目的是:①比较诱导化疗后的局限期SCLC采用不同胸部靶区范围进行放疗的局部失败情况及总生存的差异.②分析采用IFRT
时纵隔未发生转移的淋巴结区域所受的附带照射剂量与区域淋巴结失败的关系.
材料与方法：①经病理学和影像学检查确诊的局限期SCLC患者，采用依托泊甙（lOOmg/m2，dl-d3）联合顺铂(80mg/m2，dl)方案诱导化疗，每3周重复。诱导化疗2周期后疾病无进展的患者随机分为研究组或对照组，研究组患者胸部放疗靶区范围为诱导化疗后残留的原发病灶(gross tumor volume-tumor,GTV-T)，对照组患者胸部放疗靶区范围为诱导化疗前的GTV-T。研究组和对照组患者的原发灶临床靶体积(clinical target volume-tumor,CTV-T)为相应GTV-T外扩0.8cm后沿相关解剖边界修回。两组患者均采用IFRT照射化疗前达到阳性淋巴结诊断标准的纵隔淋巴结所在结区，不做未转移纵隔淋巴结区的预防性照射(elective nodal irradiation，ENI)。胸部放疗剂量分割方式为45Gy/30次，每日照射2次，疗程3周。放疗与第3程EP方案同步开始，放疗结束后再予1-3程EP方案巩固化疗。放化疗后4周评价疗效为完全缓解及部分缓解的患者行预防性全脑照射。25Gy-30Gy，10次-15次。②在Pinnacle治疗计划系统中，参考2009年国际肺癌研究学会肺癌淋巴结分区图谱及2005年Michigan大学肺癌纵隔淋巴结CT图谱，勾画出接受根治性胸部放疗的局限期SCLC患者的淋巴结引流区域（第1组一第10组），记录每组淋巴结转移情况，并通过剂量-体积直方图分析每组淋巴结区所受目的性／附带照射剂量。随访过程中记录患者治疗失败的区域淋巴结所在位置并与原治疗计划中该位置的受照剂量对应，分析两者间的关系。失败淋巴结体积位于处方剂量80％等剂量曲线以内为照射野内复发，处方剂量80%-20%等剂量曲线以内为照射野边缘复发，处方剂量20%等剂量曲线以外为照射野外复发。
结果：①研究组和对照组分别入组患者93例和101例。全组患者中位随访时间15.8个月(0.7个月-139.2个月)，存活患者中位随访时间27.3个月（6.4个月-139.2个月）。研究组和对照组局部／区域治疗失败的患者分别有24例(27.9%)和33例(33．O%)(P=0.52)，其中单独照射野内复发分别为11例(12.8%)和16例(16．O%)；单独照射野外复发分别为3例(3.5%)和5例(5．O%)(P=0.72)。野外复发位置2例为原发病灶对侧肺门淋巴结，其余均为锁骨上区。研究组和对照组患者中位生存时间分别为23.5月和26.9月；两组患者1、2、3年总生存率分别为80.9%、47.9%、34.9%及83.0%、55.6%、38.9%(P=0.59)；两组患者1、2、3年总体肿瘤无进展生存率分别为59.6%、40.1%，未达到及59.9%、30.7%、24.7%（P=0.40）。尽管差异无统计学意义，放疗期间I-Ⅱ度体重下降、Ⅱ-Ⅲ度急性放射性食管炎及Ⅱ-Ⅲ度放疗后期肺损伤在对照组中均较研究组多见。②勾画76例患者共1216组淋巴结引流区，其中研究组患者36例，对照组患者40例。75例患者接受三维适型放疗，1例患者接受IMRT治疗。随访时间3.5个月-80.0个月，中位随访时间17.4个月。初诊时各淋巴结区转移发生率超过50%的分别为4R(68.7%)，4L(57.9%)、10R(57.9)、2R(56.6%)、7(51.3%)。淋巴结区有阳性转移病灶时，均受到了处方剂量照射。而未发生转移时，各组淋巴结区受到的附带照射剂量超过3000cGy的有：3P(3670.7)、4L( 3476.1)、7(3442.7)、6(3441.0)、4R(3239.2)、5(3166.7)、2L(3153.5)。中位无淋巴结失败时间9.8个月。研究中仅l例患者在随访至70.2月时发生纵隔淋巴结照射野外失败。其余照射野外及野边缘失败位于锁骨上区或原发病灶对侧肺门。
结论：①本研究照射诱导化疗后残留的SCLC原发病灶范围同时采用IFRT照射纵隔淋巴结区，不做纵隔淋巴结的预防性照射，不会增加肿瘤局部／区域失败，而放疗毒性有所降低。对待锁骨上淋巴结引流区需谨慎，建议放疗前该部位常规超声检查。②采用IFRT照射纵隔淋巴结区时，未发生转移的淋巴结区域可以受到相当剂量的附带照射。而纵隔淋巴结照射野外淋巴结失败较少见，与所受附带照射贡献剂量有关。