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病历是疾病的诊治转归全过程的记录。住院病历书写记录应当是客观、真实、准确、及时、完整。一份好的病历的主诉、病史、体检及车辆检查都应以疾病的诊断、鉴别诊断为重点。撰写个例病案应以明确诊断为中心,以调查研究、观察思考为线索,以“甲级”病历为表现,以治愈病人为目的。本文主要介绍了住院病历书写规范。
住院病历书写浅识
【摘 要】
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病历是疾病的诊治转归全过程的记录。住院病历书写记录应当是客观、真实、准确、及时、完整。一份好的病历的主诉、病史、体检及车辆检查都应以疾病的诊断、鉴别诊断为重点。
【机 构】
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临汾市人民医院 041000
【出 处】
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2008年(呼和浩特)全国医院病案管理、统计工作新进展学术研讨会
【发表日期】
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2008年期
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