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【摘 要】目的：探讨应用血液灌流抢救重度药物中毒患者的观察及护理。方法：使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA23O型树脂灌流器对56例药物中毒患者进行血液灌流。结果：51例抢救成功，2例自动出院，3例死亡，成功率达91.07%。结论：加强血液灌流过程中的护理，严密观察病情变化，保证血液灌流的顺利进行，是提高重度药物中毒患者抢救成功率的关键。
【关键词】血液灌流；药物中毒；观察；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0336—02
重度药物中毒患者病情危重，死亡率高，抢救成功的关键是尽快排出体内毒物。随着血液净化技术的发展，血液灌流（HP）作为一种有效的直接清除毒物的治疗方法越来越多地应用于临床【1】 。它可以清除机体内源性和外源性毒物，目前已经成为抢救急性中毒的首选措施【2】。我科自2009年1月至2011年1月抢救重度药物中毒患者56例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年6月在我院ICU治疗的药物中毒患者56例，男17例，女39例，年龄在l3～67岁，平均年龄36.2岁。中毒种类为： 有机磷中毒41例，毒鼠强中毒6例，氯丙嗪中毒4例，安眠药中毒5例。中毒患者均处于昏迷状态，其中行气管插管并行呼吸机辅助呼吸45例。
1.2 治疗方法 所有病例均于急诊室彻底洗胃、补液、吸氧及对症处理后，立即收住ICU。使用1次性无菌血液透析导管穿刺包行深静脉穿刺置管（血液灌流为临时性血管通路，首选股静脉、颈静脉，方便迅速，有利于抢救【3】），建立血管通路，使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA23O型树脂灌流器，尽早床边血液灌流。
1.3 结果 血液灌流治疗后24小时清醒者6例，24～48小时清醒者17例，48小时后清醒者28例，2例因病情无明显好转家属要求出院。因呼吸循环衰竭死亡者3例。抢救成功率91.07%， 住院时间4-9天，平均7天，治愈病例出院后随访无其他并发症出现。
2 观察及护理
2.1 灌流器前的准备：操作时把灌流器垂直固定于灌流機支架上，高低相当于患者心脏水平。连接动静脉管路，先用5% 葡萄糖注射液500 mL预冲灌流器及全套管路，避免因灌流器中的活性炭吸附葡萄糖而发生低血糖反应。然后用3 000 mL肝素盐水（每1000 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗，速度为100～200 mL/min。冲洗时用手轻拍或转动灌流器，排除气泡，清除脱落的微粒。再将动静脉管路连接闭路循环15 min，速度为200 mL/min，以保证灌流器充分肝素化。灌流前由静脉注射首剂量肝素10 mg，灌流开始1小时后追加肝素10 mg，灌流血流量150 ～200 ml/min。灌流结束后避免用生理盐水回血，以免被吸附物质重新释放入血【4】。每次治疗时间2～3小时，间隔8～ 24小时再予治疗，持续2～ 3天。
2.2 灌流中的观察及护理
2.2.1 密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅。若灌流过程中血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，加快补液，使用升压药，必要时输血、血浆、白蛋白等补充血容量。灌流前患者均处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，毒物被逐渐吸附，许多患者可出现谵妄、躁动不安。应加床档保护，以防坠床；合理使用约束带；必要时给予镇静剂；同时防止舌咬伤和舌后坠。机械通气者做好相应护理。
2.2.2 保持体外循环通畅：妥善固定血管通路，防止管路挤压变形、折断或脱出。各接头紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管致空气栓塞。同时严密观察灌流器内血液颜色，有无血凝块，及时调整肝素用量，维持管路通畅。另外，室温过低也容易发生凝血。因此要保持室温在24—26℃，同时做好病人的保暖。
2.2.3 若HP后1小时左右患者出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等，应考虑灌流器生物相容性差所致【5】，应及时汇报医生，静注地塞米松等，勿盲目终止灌流，以免延误抢救，本组有1例灌流 1小时后出现上述反应，经妥善处理，顺利完成HP。
2.2.4 因HP能清除很多药物，如抗生素、升压药等，因此HP期间，避免使用抗生素。使用升压药时应及时依据血压调整剂量。
2.2.5 HP中经常观察各穿刺点、胃肠减压、牙龈及尿液是否有出血现象。及时根据全血活化凝血酶时间（ACT）调整肝素用量，HP结束后依据ACT给予适量鱼精蛋白对抗。
2.3 灌流后的观察及护理
2.3.1 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已引起的病理生理改变。因此HP治疗过程中要视病情
使用解毒药物，依据病情给予对症治疗，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、利尿、抗休克、纠酸、抗感染等。
2.3.2 出血的观察：HP后仍应严密观察有无出血现象。本组病例HP后发现置管穿刺点渗血5例、鼻腔牙龈出血及血尿各1例、消化道出血2例。给予穿刺点砂袋压迫、止血药、凝血酶原复合物及对症处理后止血良好。本组病例中有3例因合并上消化道出血行无肝素灌流。
2.3.3 股静脉置管的护理：维持HP期间置管通畅。每次HP结束后以高浓度肝素液封管，下次操
作前抽出封管液并弃去以免肝素大量进入体内。置管仅使用于HP，禁止从置管内输液、输血等。及时更换污染、潮湿的敷料，严格无菌操作，防止导管血行相关性感染。
2.4 心理护理 多数药物中毒患者均因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药。本组病例除1例为误服，其他均为自服。故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导，同时与家属沟通，化解矛盾使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
3 讨论
血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。治疗应掌握早期、恰当、充分，一般于服药后2～ 4 h内为佳，>12 h效果不佳，不能保证治疗最大效率（本组3例死亡病例为服药后>12 h入院）；每只灌流器行HP 2～3 h吸附毒素已基本饱和，再延长灌流时间不仅不能增加有机物质的清除率，反而吸附的毒素被解除、置换下来，使病情加重。血液灌流抢救重度药物中毒是在传统内科治疗基础上的一种新技术，比传统内科治疗清除毒物快、病程短、疗效显著、抢救成功率高。同时，做好血液灌流过程中的观察及护理，保证灌流的顺利进行，是抢救重度药物中毒患者的关键。
参考文献：
[1] 张博，张冰.血液净化治疗重度药物中毒36例疗效分析[J].沈阳部队医药，2009，22（1）：59—60.
[2] 曾平，张福英.血液灌流治疗重度镇静催眠类药物中毒38例[J].现代医药卫生，2005，21（11）：1346—1347.
[3] 林志风.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2O07.176.
[4] 李慧平.血液灌流治疗急性中毒患者的护理体会[J].当代护士，2012，01（01）：19—02.
[5] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2OO7.397.
【关键词】血液灌流；药物中毒；观察；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0336—02
重度药物中毒患者病情危重，死亡率高，抢救成功的关键是尽快排出体内毒物。随着血液净化技术的发展，血液灌流（HP）作为一种有效的直接清除毒物的治疗方法越来越多地应用于临床【1】 。它可以清除机体内源性和外源性毒物，目前已经成为抢救急性中毒的首选措施【2】。我科自2009年1月至2011年1月抢救重度药物中毒患者56例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年6月在我院ICU治疗的药物中毒患者56例，男17例，女39例，年龄在l3～67岁，平均年龄36.2岁。中毒种类为： 有机磷中毒41例，毒鼠强中毒6例，氯丙嗪中毒4例，安眠药中毒5例。中毒患者均处于昏迷状态，其中行气管插管并行呼吸机辅助呼吸45例。
1.2 治疗方法 所有病例均于急诊室彻底洗胃、补液、吸氧及对症处理后，立即收住ICU。使用1次性无菌血液透析导管穿刺包行深静脉穿刺置管（血液灌流为临时性血管通路，首选股静脉、颈静脉，方便迅速，有利于抢救【3】），建立血管通路，使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA23O型树脂灌流器，尽早床边血液灌流。
1.3 结果 血液灌流治疗后24小时清醒者6例，24～48小时清醒者17例，48小时后清醒者28例，2例因病情无明显好转家属要求出院。因呼吸循环衰竭死亡者3例。抢救成功率91.07%， 住院时间4-9天，平均7天，治愈病例出院后随访无其他并发症出现。
2 观察及护理
2.1 灌流器前的准备：操作时把灌流器垂直固定于灌流機支架上，高低相当于患者心脏水平。连接动静脉管路，先用5% 葡萄糖注射液500 mL预冲灌流器及全套管路，避免因灌流器中的活性炭吸附葡萄糖而发生低血糖反应。然后用3 000 mL肝素盐水（每1000 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗，速度为100～200 mL/min。冲洗时用手轻拍或转动灌流器，排除气泡，清除脱落的微粒。再将动静脉管路连接闭路循环15 min，速度为200 mL/min，以保证灌流器充分肝素化。灌流前由静脉注射首剂量肝素10 mg，灌流开始1小时后追加肝素10 mg，灌流血流量150 ～200 ml/min。灌流结束后避免用生理盐水回血，以免被吸附物质重新释放入血【4】。每次治疗时间2～3小时，间隔8～ 24小时再予治疗，持续2～ 3天。
2.2 灌流中的观察及护理
2.2.1 密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅。若灌流过程中血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，加快补液，使用升压药，必要时输血、血浆、白蛋白等补充血容量。灌流前患者均处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，毒物被逐渐吸附，许多患者可出现谵妄、躁动不安。应加床档保护，以防坠床；合理使用约束带；必要时给予镇静剂；同时防止舌咬伤和舌后坠。机械通气者做好相应护理。
2.2.2 保持体外循环通畅：妥善固定血管通路，防止管路挤压变形、折断或脱出。各接头紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管致空气栓塞。同时严密观察灌流器内血液颜色，有无血凝块，及时调整肝素用量，维持管路通畅。另外，室温过低也容易发生凝血。因此要保持室温在24—26℃，同时做好病人的保暖。
2.2.3 若HP后1小时左右患者出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等，应考虑灌流器生物相容性差所致【5】，应及时汇报医生，静注地塞米松等，勿盲目终止灌流，以免延误抢救，本组有1例灌流 1小时后出现上述反应，经妥善处理，顺利完成HP。
2.2.4 因HP能清除很多药物，如抗生素、升压药等，因此HP期间，避免使用抗生素。使用升压药时应及时依据血压调整剂量。
2.2.5 HP中经常观察各穿刺点、胃肠减压、牙龈及尿液是否有出血现象。及时根据全血活化凝血酶时间（ACT）调整肝素用量，HP结束后依据ACT给予适量鱼精蛋白对抗。
2.3 灌流后的观察及护理
2.3.1 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已引起的病理生理改变。因此HP治疗过程中要视病情
使用解毒药物，依据病情给予对症治疗，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、利尿、抗休克、纠酸、抗感染等。
2.3.2 出血的观察：HP后仍应严密观察有无出血现象。本组病例HP后发现置管穿刺点渗血5例、鼻腔牙龈出血及血尿各1例、消化道出血2例。给予穿刺点砂袋压迫、止血药、凝血酶原复合物及对症处理后止血良好。本组病例中有3例因合并上消化道出血行无肝素灌流。
2.3.3 股静脉置管的护理：维持HP期间置管通畅。每次HP结束后以高浓度肝素液封管，下次操
作前抽出封管液并弃去以免肝素大量进入体内。置管仅使用于HP，禁止从置管内输液、输血等。及时更换污染、潮湿的敷料，严格无菌操作，防止导管血行相关性感染。
2.4 心理护理 多数药物中毒患者均因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药。本组病例除1例为误服，其他均为自服。故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导，同时与家属沟通，化解矛盾使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
3 讨论
血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。治疗应掌握早期、恰当、充分，一般于服药后2～ 4 h内为佳，>12 h效果不佳，不能保证治疗最大效率（本组3例死亡病例为服药后>12 h入院）；每只灌流器行HP 2～3 h吸附毒素已基本饱和，再延长灌流时间不仅不能增加有机物质的清除率，反而吸附的毒素被解除、置换下来，使病情加重。血液灌流抢救重度药物中毒是在传统内科治疗基础上的一种新技术，比传统内科治疗清除毒物快、病程短、疗效显著、抢救成功率高。同时，做好血液灌流过程中的观察及护理，保证灌流的顺利进行，是抢救重度药物中毒患者的关键。
参考文献：
[1] 张博，张冰.血液净化治疗重度药物中毒36例疗效分析[J].沈阳部队医药，2009，22（1）：59—60.
[2] 曾平，张福英.血液灌流治疗重度镇静催眠类药物中毒38例[J].现代医药卫生，2005，21（11）：1346—1347.
[3] 林志风.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2O07.176.
[4] 李慧平.血液灌流治疗急性中毒患者的护理体会[J].当代护士，2012，01（01）：19—02.
[5] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2OO7.397.