目的:研发一种结构化护理不良事件管理系统,优化护理工作流程,提高护理不良事件上报率,做好质量持续改进,保障患者安全。方法:基于医院信息系统(HIS)设计护理不良事件管理系统模块,分别是护理不良事件上报模块、护理不良事件审核模块、护理不良事件查询模块和护理不良事件统计分析模块,通过这四大模块对8类护理不良事件进行上报与跟踪管理。护士通过信息系统进行护理不良事件上报,护士长填写科室讨论结果及原因分析,填写界面以选择项为主,文本框为辅,整体趋向结构化类型。科护士长通过系统进行审核,护理部每月汇总,科学、立体分析不良事件发生原因,客观、纵向发布不良事件数据结果,持续改进管理措施,动态评价改进效果。结果:2018年7月1日至12月31日系统试运行期间与2017年同期相比,6个月上报不良事件188例,上报率由原来的0.31%上升至0.39%(P=0.042);填写上报表所需时间由10.53±3.88分钟缩短为5.27±1.43分钟(P<0.001),上报及反馈表填写的甲级率由78.95%上升至96.36%(P<0.001)。结论:基于HIS的结构化护理不良事件管理系统构建合理,应用信息系统缩短闭环式管理路径,使护理不良事件上报、管理更规范高效,护理部可以从多角度进行统计汇总、分析,为护理管理者决策提供科学依据,促进护理质量持续改进。