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目的经皮肝胆道镜(PTCS)是在PTCD基础上在胆道镜直视下进行胆道疾病诊断与治疗的一项技术。本文着重对该技术的适应证和禁忌证、PTCS的隧道建立注意事项、胆道镜取石技巧、并发症的预防以及术后的管理进行论述。一、PTCS适应证和禁忌证1.适应证:PTCS适用于不宜进行手术或ERCP治疗的患者。胆道结石伴胆道扩张(>6mm);胆囊结石不能耐受手术者;胆道手术后粘连严重不易再次手术者;手术风险高的老年体弱患者;全麻禁忌的患者;胆肠吻合口狭窄;肝内胆管结石部分胆道肿瘤患者;肝移植术后胆道狭窄2.禁忌证:大量腹水;凝血功能障碍;肝硬化Child-Paugh C级;肝内胆管无扩张;肝内胆管扩张呈蜂窝状;无安全穿刺路径。二、PTCS隧道建立及注意事项1.PTCS隧道建立原则:PTCS隧道建立基于PTCD基础上的路径选择,但更要考虑胆道镜的弯曲程度有限,因此在PTCS隧道的路径规划上进来考虑顺行胆道走行的方向。安全路径,无大血管及重要器官或组织顺胆道走行方向,尽量与胆道平行,确保胆道镜能小角度抵达结石部位;胆囊穿刺符合PTCD要求,经过胆囊颈体部。2.注意事项:Time(out-核对身份、手术名称、部位);术前半小时静脉注射抗炎药;麻醉方式(局麻点、深度和局麻部位与穿刺路径的一致性);耗材的核对(型号、有效期、性能)及器械操作的熟悉;再次核对PTCD操作方案(一步法还是二步法?哪根胆管?);呼吸的配合;穿刺操作过程中CDFI的应用;超声造影对胆管树的判断;PTCD完成后根据患者的耐受情况确定一期还是分期隧道建立。三、胆道镜取石技巧隧道成功建立后(一般隧道扩张到21F左右,并用支撑管留置2周以后确保窦道形成),先拔出支撑管,用胆道镜沿窦道进入胆管、胆囊进行取石,如果胆管/胆囊腔较细,不便于胆道镜操作,可先注入一定量的生理盐水进行扩张。有些不在胆道镜直视范围的可移动的胆囊结石可用生理盐水冲洗后可以漂浮到可取范围。可用超声评估取石是否干净,部分患者可进行多次的PTCS取石术。四、并发症的预防以及术后的管理1.出血:与PTCD的操作及隧道的建立密切相关,PTCD操作时建议用CDFI引导避开穿刺路径上大血管,在进行鞘管扩张隧道时要耐心从小到大逐步扩张,最后可留置鞘管起到压迫隧道壁的出血的作用。如果有难以控制的出血则要及时手术。2.胆漏:往往与窦道的闭合有关,PTCS操作完成后可在窦道内塞止血纱布。3.感染:围术期用抗生素。4.疼痛:一般可对症治疗