目的：报导一例重症肌无力患者在肌无力危像时行气管插管/气管切开治疗，肌无力危像过后遗留饮水呛咳症，经重症肌无力规范治疗后症状仍不能改善，后影像学证实该重症肌无力患者的饮水呛咳症状为气管插管/气管切开的并发症——气管食管瘘。对本病例进行报道，并与气管插管/气管切开的并发症进行讨论，归纳、总结重症肌无力患者的咽喉肌无力与气管食管瘘的临床表现的异同点，总结经验，有助于在临床工作中提高警惕。方法：搜集本例患者的诊疗经过及相关资料，综合分析，并结合相关文献进行回顾，归纳、总结气管插管、气管切开的常见并发症及相关危险因素。结果：长时间的气管插管/气管切开状态可引起气管食管瘘等并发症，临床工作中应注意把握气管插管的时间及气管切开的时机。结论：通过对本病例的报道，有助于降低误诊率，早期诊断给予及时、正确的治疗，提高患者生存质量。