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目的 通过分析药物配伍禁忌案例，制定改善方案并实施，减少用药错误(ME)发生. 方法 利用根本原因分析法(RCA)分析 1 例 C 级 ME.步骤如下：组建 RCA 小组，针对该事件进行资料收集与分析，绘制事件流程图、挖掘事件直接原因，画出鱼骨图、确认根本原因，拟定改善方案. 结果 确定该事件为“配伍禁忌事件” .直接原因为医生处方差错，药师审方不到位.根本原因为药物间相互作用的管理不规范.拟定改善方案：从管理、人员、计算机系统三个方面逐级改进，建立相应的方法措施.减少药物间的配伍禁忌发生.结论 建立标准操作流程与规章制度、引进先进技术、加强对医务工作者的培训教育可减少 ME.