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背景:衛生福利部在2014~2015年度醫院醫療品質及病人安全工作有八大目標,其一為落實病人安全異常事件管理,以策略營造正向病安文化.現況發現人員不重視或隱匿通報、無法即時通報及通報方式限制三個主要原因導致2012年9-11月居家個案管路非計畫重置事件通報率偏低為54.9 %,因此引發此專案的改善動機,以落實個案安全管理與品質管控.