【摘 要】
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目的：统计及分析我院上报用药错误(medication error,ME)的内容及发生原因,讨论如何减少及避免用药错误的发生.方法：对2013年1月～2016年9月上报的848例用药错误进行回顾性分
【机 构】
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北京积水潭医院药剂科,北京,100035
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目的：统计及分析我院上报用药错误(medication error,ME)的内容及发生原因,讨论如何减少及避免用药错误的发生.方法：对2013年1月～2016年9月上报的848例用药错误进行回顾性分析,采用描述性统计分析方法分析用药错误发生的原因.结果：按ME级别统计A级占11.4％；B级占87.1％；C级占1.2％；D级占0.3％,E、F、G、H、I级均未发生.按用药错误内容统计药物品种错误占19.5％；药物用量错误占16.3％.按引发错误的因素统计知识欠缺导致的错误占25.7％；药品名称、外观、拼音等相似占14.4％.按发生错误的场所统计门诊及病房诊室占63.9％；药房占19.6％.按发生错误的人员统计医师占77.6％；药师占14.4％.按发现及上报ME人员统计药师接近100％.结论：对于医师、护士要增强药品相关知识的学习；对于药师可以通过增加处方审核力度、优化系统设计、制定规范的培训学习、设置无惩罚呈报等措施来改进工作模式,从而减少ME的发生.
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