目的 分析社区慢病管理效果，总结社区慢病管理经验，探讨社区慢病管理模式，落实高血压、糖尿病慢病管理工作要求.通过减少高血压、糖尿病疾病的相关危险因素，达到控制该二种慢病的发生、发展和病人死亡，最终实现医疗总费用的下降.方法 根据卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996-2010年规划》和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》，结合本中心的实际情况，有组织、计划、分步实施对本社区高血压、糖尿病病人的有序管理.大致做法：①落实责任中心分管主任和有关科主任指导全科医生开展慢病管理工作.中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施.②健全网络，合理布局社区卫生服务机构网点， 使居民在步行10-15 min有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性病人接受医疗保健服务.中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由社区慢病管理专职责任医生(全科医生)、社区护士和社区预防保健人员组成的团队完成.③健全各项慢病管理制度和办法，我们周密地制订了《慢病管理实施方案》等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处.④进行适宜技术的指导与学习，请三级医院高血压和糖尿病等相关专家为有关人员进行专业培训，不断提高医务人员慢病防治知识.⑥掌握社区慢病发病情况，通过各种形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群.⑦分类管理，对高血压和糖尿病患者制定针对性个体化防治方案.全科医生根据要求定期上门为主的随访.例如1、2和3级高血压原则上分别每季度、每2个月和每1个月随访1次.普通糖尿病患者每个季度随访1次，强化管理病人，原则上每个月随访1次.随访后根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法.⑧加强高危人群的管理，对35岁以上的初诊病人一律检测血压.对高危人群进行登记，如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理.结果 2009-2010年高血压和糖尿病病人建卡建册分别为5843人和928人，完成全年规范随访分别为5686人(97％)和884人(95％).经全程有效干预高血压控制率4830人(82.66％)，其中1级64.4％(31 10人)、2级32.3％(1561人)、3级3.3％(159人).糖尿病控制率594人(64％).家庭健康档案建档率达83.71％.从而社区高血压、糖尿病病人对健康促进与健康教育、群众的满意度和可信度均大幅度提高.结论 慢病防治管理工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出.切实做好慢病管理工作，是提高居民健康保健和自我防病治病意识和促进人类健康水平不断提升的基础.