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第一部分超声支气管镜检查对纵隔肿大淋巴结诊断意义及假阴性分析[背景]肺癌的发病率不断增长,特别是在中国,发病率和死亡率均为第一位,并持续上升[1-2],但是大部分患者确诊时已发生淋巴结或别处转移,致使肺癌患者的治疗效果和生存期并不令人满意,肺癌患者的治疗方法和预后有依赖于TNM分期,其中肺癌淋巴结转移常见途径为纵隔、肺门淋巴结,无论是诊断分期还是治疗后再分期都取决于准确的纵隔淋巴结情况。超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是超声技术与支气管镜技术的结合,可实时地显示纵隔内的血管、淋巴结、病灶的位置和关系,并进行定位穿刺。临床实践证实EBUS-TBNA在帮助诊断纵隔淋巴结肿大性质具有很高的应用价值。本研究回顾性分析了 389例行EBUS-TBNA的纵隔肿大淋巴结患者的临床资料,探讨EBUS-TBNA诊断假阴性的原因,旨在提高穿刺阳性率,指导临床实践。[方法]回顾性地分析2009年10月至2015年10月期间,就诊于山东省肿瘤医院内镜科的患者资料,包括住院和门诊病人,影像学提示有纵隔淋巴结肿大,但支气管镜等检查未获得病理诊断,需行EBUS-TBNA检查。统计分析患者的组织病理学和(或)及细胞学检查结果,讨论病变的准确率、灵敏度、特异度、细胞学和组织病理学诊断淋巴结的阳性率等指标,并分析病理和(或)细胞学出现假阴性原因。[结果]389例患者中,穿刺阳性362例,穿刺阴性27例。EBUS-TBNA的敏感度为92.9%、特异度为100%、阳性预测值为100%及阴性预测值为25%。EBUS-TBNA穿刺的阳性率与淋巴结直径有关(p=0.021)。淋巴结穿刺阳性率最高为隆突下淋巴结(97.7%),其次为气管旁淋巴结(91.2%),差异有统计学意义(P=0.006)。EBUS-TBNA穿刺的阳性率与病理类型无关(P=0.932)。细胞学和病理学诊断淋巴结的阳性率分别为88.7%和92.5%,差异无统计学意义(P=0.065)。穿刺针型号(分别为21G和22G)对病变诊断准确性差异无统计学意义(P=0.142)。检查过程中,患者耐受性均较好,所有病人均无严重并发症发生。[结论]在以肺癌为主的胸部肿瘤的精确诊断分期中,EBUS-TBNA具有微创、局麻、安全和可重复性等特点,是纵隔肿大淋巴结明确诊断及评估肿瘤分期的实用性技术,具有较高的临床应用价值。在实际工作中,随着穿刺病例增加,操作经验的积累、熟练程度和技术的提高,获得标本的比例和质量都随之升高,穿刺病理和细胞学阳性率会有明显提高,另一方面,操作医师与病理学和细胞学医师加强合作和交流,可进一步减少假阴性的发生。第二部分基于EBUS-TBNA获得的肺癌标本有效性研究及PD-L1在非小细胞标本的表达[背景]目前EGFR信号通路已经成为肺癌靶向治疗领域最重要的靶点。但是,只有一部分NSCLC患者对EGFR-TKIs敏感,而且对EGFR初始敏感的肿瘤可通过获得EGFR的二级点突变(T790M)或其他基因的改变而成为TKIs耐药,并且临床观察TKIs的靶向治疗不能显着延长总生存率(OS)。无基因突变的肺癌患者,细胞毒性化学疗法仍然是大多数NSCLC患者的主要的治疗手段,但疗效有限且毒副作用大,致使目前NSCLC患者的预后仍然很差,5年OS为所有阶段的15%。今年来,免疫治疗进入癌症治疗视野并越来越受到重视,特别是PD-1/PD-L1通路的研究。激活的PD-1激活与配体PD-L1结合后能够抑制T细胞活化,抑制已活化的效应T细胞的增殖和功能,导致T细胞应答的下调,T细胞有效的识别并杀死肿瘤细胞能力下降,肿瘤细胞得以继续增殖。PD-1/PD-L1通路激活还可改变T细胞分化,从而显著地抑制T细胞免疫效应。另一方面,免疫检查点抑制剂可以恢复T细胞功能,减少T细胞凋亡,增强识别并杀灭肿瘤细胞的能力。本文探索了 EBUS-TBNA获得的非小细胞肺癌患者的穿刺小标本和细胞学标本进行PD-L1定量诊断的可行性和有效性,并与手术切除标本进行比较,评估两种标本诊断的准确性。观察PD-1/PD-L1通路与肺癌患者临床病理特征的关系,初步探讨其可能的相互作用机制,并展望该领域未来的研究重点。[方法]回顾性地分析2016年9月至2018年12月期间,就诊于山东省肿瘤医院影像学提示有纵隔淋巴结肿大,但支气管镜等检查未获得病理诊断,需行EBUS-TBNA检查,取得组织和(或)细胞学标本,后经胸腔镜或者开胸手术取得病理组织学标本的患者,三种标本均进行了 PD-L1免疫组化检测,使用扩增阻碍突变系统(Amplification Refractory Mutation System,ARMS)和荧光 PCR技术对样本DNA中EGFR基因的进行突变检测。评估所有患者EGFR突变情况,通过分析其与临床病理特征、EGFR基因状态的关系,初步探讨PD-1/PD-L1在肺癌患者中的价值,以期为临床诊疗评判提供更为可靠的科学依据。[结果]共选取行EBUS-TBNA并取得组织条标本和(或)细胞学患者159例,其中Ⅱ期51例,Ⅲ期59例,Ⅳ期49例,病理类型中腺癌96例,鳞状细胞癌43例,其他病理类型20例标本包括EBUS-TBNA取得的组织条小组织标本122例,细胞学标本134例,此159例患者中有68例行胸腔镜或者开胸手术,取得病理组织学标本68例,EGFR基因突变率为59.7%,患者的主要突变类型包括19del和21L858R。PD-L1表达与NSCLC患者的性别、年龄、吸烟、病理类型和EGFR突变有关(P<0.05),与肺癌临床分期无关(P>0.05)。EBUS-TBNA检查获得的细胞学样本和组织条小标本结果与手术切除标本PD-1/PD-L1检测结果相当,证明EBUS-TBNA标本可以用于NSCLC患者的PD-1/PD-L1检测。[结论]在EBUS-TBNA获得的细胞学和细胞条小组织检查样本上定量PD-L1表达是可行的,对于晚期和(或)不能手术患者提供了一种重要的检测方法。在临床诊断工作中,对于NSCLC患者在分析基因突变的同时也要重视PD-LI的检测,为指导临床用药提供更有效的实验数据,进一步分析抗PD-1/PD-L1免疫治疗的作用机制及其与EGFR等基因信号通路之间的联系,有助于免疫治疗与靶向治疗的联合应用,更合理指导肺癌的治疗。