一、研究背景：2000年全国结核病流行病学调查数据显示，我国疫情形势相当严峻，而全国肺结核病人发现率仅30％左右，远远低于70％的目标。2002年我国利用世界银行贷款／英国赠款启动了新一轮中国结核病控制项目，非常迫切需要提高肺结核病人的发现率。结核病既是医学问题，又是社会问题。究竟是什么造成这样低的发现率?怎样做才能改善?社会评价是一种帮助发现问题，提出改善措施的有效途径。二、研究目的：研究贫困、边远和少数民族地区各类人群获得基本医疗服务的可及性与障碍；分析弱势人群因结核病症状的求医行为及影响就诊延误和诊断延误的因素；评价各类人群有关肺结核病的认知和社会歧视感，及其对就医行为的影响；了解地方有关部门对结核病控制策略的实施情况；为提高肺结核病人的发现，促进中国结核病控制项目的公平性提供可行的建议。三、研究方法：研究选择福建、河南、辽宁和新疆四省(自治区)进行，在每个省内各选3个县。研究方法采用定量和定性结合，对象涉及服用利用者、提供者、管理和决策者各利益相关方。现场调查于2004年进行，共完成2560名农村居民、889位肺结核病人(县结防机构登记病人)、907位肺结核可疑症状者的问卷调查；共进行57组农民和22组医务人员的专题小组讨论，155位医务人员和管理人员的个别访谈，41人次县医院和结防所门诊医生观察，48位相关部门领导的知情人访谈，128名肺结核病人和88名肺结核可疑症状者的叙述性访谈。四、主要发现1．各类人群对结核病有关知识和态度各类人群对结核病有关知识和态度存在“六低一高”现象：对结核病名称的认识程度低、对结核病的传染性认知率低、群众普遍不了解治疗的关键措施、不了解规范治疗的时间、不了解结核病专业防治机构和正在执行的免费治疗政策，以及较高比例的社会耻辱感或社会歧视。2．就诊机构选择农村居民首诊机构选择村卫生室的平均51％，乡村两级79％，福建、河南首选村卫生室比例高达69％、79％，新疆由于村级网络建设薄弱，一半以上首选乡卫生院。肺结核病人和可疑症状者的就诊经历也显示相似情况，首诊在乡村两级的比例分别在55—78％、74—93％，方便、费用等是选择的主要原因。结防机构在农民中的知晓和信任度不够。3．肺结核病人诊断过程肺结核病人从症状出现到首次就诊时间超过3周定义为就诊延迟，从首次就诊到确诊为肺结核时间超过2周定义为确诊延迟。肺结核病人求医过程存在延迟。近30％肺结核病人从症状出现到就诊超过3周，50％以上肺结核病人从首次就诊到确诊超过2周，确诊前多次就诊，中位数3—4次，17—30％的病人超过6次。4．转诊问题按国家结核病控制策略规定，所有疑似肺结核病人都应转诊到县结核病防治机构进行检查，诊断和治疗，并由县结防所进行治疗管理。本次调查70—80％可疑症状者没有转诊到结核病防治机构，主要原因是医生没有建议，部分因为交通费用、距离、了解和信任问题。5．治疗依从性本次调查的是结防机构登记的病人，治疗延迟很少。依从性较好，漏服和中断服药比例18％以下。50％以上的肺结核病人在治疗过程中实施了督导服药，但由医务人员实施督导化疗的甚少。6．医疗费用世界银行贷款／英国赠款中国结核病控制项目规定：由结防结构为传染性肺结核病人提供免费抗结核药物，免除检查费用包括9次痰检、次摄胸片。居民估计的结核病治疗费用远远高于实际花费，是实际的2—5倍。肺结核病人实际费用负担仍较高，减免的费用不足病人实际支出的20％，肺结核诊治的医疗支出占家庭年总支出的13-40％。除了辅助检查、药物等直接医疗费用，还有一定的非医疗费用。确诊前反复就诊费用支出不少。辅助检查和药物、延长疗程有待进一步研究。7．农民的贫困和弱势对求医过程的影响农民的贫困制约结核病诊治的可及性，女性、年龄大、文化程度低和少数民族由于缺乏知识、缺少信息、缺乏支持、行动不便和社会歧视感，存在较多的就诊延迟和确诊延迟，阻碍结核病发现。8．医务人员的能力和态度对肺结核病人发现的影响。医生缺少培训、认识不够、技术有限，影响诊断能力。分配制度与经济利益，影响了医生的行为，留病人，不及时转诊，大处方增加了病人负担。9．卫生筹资机制和管理体制对结核病控制的影响卫生筹资水平低，按服务收费成为医疗卫生机构获得利益的最重要来源，影响医疗行为。贫困农村结核病控制的地方配套经费难以落实，限制了卫生服务的开展，也限制了结核病有关的人员培训，影响了对医务人员的激励，从而影响了各级医疗机构医务人员对肺结核病人的发现与及时转诊和确诊。五、政策建议1．加强各级政府政策制定、执行和监管，全社会参与结核病防治提高地方政府的认识，落实配套资金，落实各项激励机制。中央、省级政府加大对农村地区的卫生投入，对贫困地区进行倾斜，提高结核病控制能力。政府部门间加强沟通和协调，政府从宏观上综合考虑农村卫生和预防工作，让全社会参与结核病防治。2．协调三级医疗网参与肺结核病预防和治疗督导工作综合医疗结构，尤其是村级机构(新疆是乡卫生院)是发现肺结核病人的主要场所，应充分发挥作用。加强医疗系统与预防系统之间的协作，吸收医疗系统技术力量参与结防工作并将医疗机构的功能扩大，参与到结核病发现、治疗和推行DOTS督导策略。3．加强对医疗服务提供者特别是基层医务人员的培训和管理加强医疗服务提供者，特别是乡村医疗服务提供者培训，提高识别可疑症状者能力，及时转诊。通过管理和经济手段，充分发挥乡村两级医生的积极性。4．减轻弱势人群的经济负担加强医疗机构管理，减少不必要检查和治疗。落实激励措施，避免医务人员为追求个人收入的不良行为。加强乡镇卫生院功能，以减少病人路途费用等。提供更多免费服务，如：部分基本辅助药物的免费计划、涂阴病人免费治疗计划；对贫困病人家庭给予支持。5．因地因人制宜开展健康教育和健康促进活动制定长期、稳定的健康教育和促进计划，充分应用现代传播媒体手段和群众喜闻乐见的方式。针对不同人群开展相应的宣传活动，培训乡村医生传播知识，开发适用于少数民族、老人和文化水平低的的健康促进材料。6．通过主动手段提高肺结核病人发现率多种渠道找出可疑症状者，①通过村干部发现可疑症状者；②走村串户发现可疑症状者；③村医、乡卫生院医生、结防所医生报告可疑患者。7．社会评价应用的建议社会评价融入结核病控制项目始终，融入健康促进，融入结核病常规数据收集系统。