研究背景： 结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的恶性肿瘤之一，在欧美发达国家中发病率高达第二位。我国CRC发病率已上升至第四位。全球每年新发CRC病人约100万人，每年因此病而死亡的约有50万人。目前对结直肠癌最有效的治疗手段仍足外科手术，其切除的范围包括受累的肠管及区域淋巴等组织。淋巴结的转移与否是结直肠癌最重要的预后因素之一。因此，如何判断淋巴结转移仍是结直肠癌外科需要解决的课题。 前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是恶性肿瘤发生淋巴道转移的首站淋巴结。这一概念是Cabanas在1977年首先提出的。根据肿瘤的生物特性，SLN的作用是反映整个区域淋巴结是否存在转移的关键部位。目前关于SLN的研究已在各种实体瘤中广泛开展，其中，乳腺痛的SLN结果已获公认，被AJCC列入最新的TNM分期中。黑色素瘤前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)也被推荐为早期手术治疗的可选择标准手段之一。 结直肠癌的SLN研究已有二十多年历史，但SLN在结直肠癌中的地位和作用仍存在争议。为此，本研究以1％亚甲蓝作结直肠癌SLN离体定位，通过病理检查及多层切片，观察并分析SLN检出率、准确性、特异性、敏感性、假阴性率等问题，探讨SLN在结直肠癌中的意义，以期为结直肠癌外科提供更多的临床数据和有益的帮助。 实验目的： 1.以1％亚甲蓝作结直肠癌新鲜离体标本的SLN定位，通过病理检查及多层切片，观察SLN检出率、准确性、特异性、敏感性、假阴性率等指标，并评价该定位技术的可行性和可靠性； 2.通过SLN定位分析探寻结直肠癌病人淋巴转移的规律，为其手术治疗提供更为直接的依据，并帮助判断其预后； 3.检测病人术前外周血肿瘤标记物CEA及CAl99水平，分析这些标记物与肿瘤转移是否存在相应的关系。 病例与方法： 病人：研究收集了中山大学附属第二医院结直肠外科2007年1月至2008年2月间本人所在治疗组收治的结直肠癌病人，共63例。其中男41例，女22例，平均年龄61.1(19～88)岁。肿瘤分布：升结肠7例，横结肠8例，降结肠2例，乙状结肠7例，直肠39例。63例病人中有10例已伴肝转移。SLN定位方法：参照Wong报道的SLN离体定位方法，将用1％亚甲蓝在新鲜离体标本染色后10分钟内先蓝染的第1.4个淋巴结视为SLN。其步骤如下：所有手术标本均在离体后20分钟内以1％亚甲蓝注入肿瘤边缘，行SLN染色定位，所检出的SLN分别送检，并收集标本中的其余所有淋巴结，根据淋巴结位置，按肠旁(N1)、中间(N2)、中央(N3)三组送病理检查。病理检查：所有送检淋巴结均行病理检查。若SLN为阴性，则在每枚SLN的石蜡标本上以30微米的间隔增加10层切片，再作病理检查。CEA及CA199：术前检测所有病人外周血CEA和CAl99数值。SLN的评价标准：参照美国Louisville大学对SLN的评价标准，分别计算SLN的检出率、准确性、特异性、敏感性、假阴性率。统计学方法：本研究所有数据分析采用SPSS13.0 for Windows统计软件，P<0.05为差异有统计学意义。 结果： 1.SLN检出情况： 绝大多数病人的手术标本均可检出SLN。SLN平均显色时间为4分钟(1-10分钟)。49例病人中有47例检出SLN，检出率是95.92％。其中18例结肠癌病人有17例检出SLN，检出率是94.44％；31例直肠癌病人中有30例检出SLN，检出率是96.77％，两者差异无统计学意义(p>0.05)。 47例病人共获得SLN 98枚，其大小在4mm-15mm之间，平均每个手术标本可获得2.09(1～4)枚SLN。 2.SLN病理分析： 2.1 SLN的阳性率及假阴性病例： 在检出SLN的47例病人中，有42.55％(20／47)的病人存在SLN转移，作进一步检查发现这些SLN阳性的病人中有70.0％(14／20)存在下一站或其余淋巴结转移。仅有6例(30％)病人所检出的SLN是唯一有转移的淋巴结，而其余的淋巴结为阴性。 本组SLN转移阴性的27例病人(57.45％，27／47)绝大多数(92.59％，25／27)下一站淋巴结或其余淋巴结转移也呈阴性，而有2例(7.41％，2／27)存在下一站或其余淋巴结转移阳性，即所谓的SLN假阴性，也称之为跳跃转移。 2.2 SLN转移阴性病例加作多层切片： 对常规检查SLN为阴性的27例病人(52枚SLN)，加做10层切片进行病理检查，结果在3例(11.11％)病人的SLN中发现有癌转移，其中1例是SLN假阴性病人。 因此，本研究中实际上只有1例病人有跳跃转移。 2.3 SLN与肿瘤的关系： 本研究中T4期病人的SLN转移率为100.0％，T3期为50.0％，T2期、T1期的SLN转移率依次下降，经统计分析证实，SLN的转移率与结直肠癌肿瘤的浸润深度有关，SLN转移率随浸润深度的增加而升高(相关系数rs=0.613，p<0.05)。而SLN的转移率与肿瘤分化、大体类型之间，经统计学分析均无明显关系(p均大于>0.05)。 3.SLN的综合评价： 参照美国Louisville大学的评价标准，计算出本研究SLN的检出率是95.92％，准确率是97.87％；特异性是95.83％；敏感性是94.45％；假阴性率是4.17％。 4.外周血肿瘤标记物CEA、CA199与肿瘤转移关系： 分析病人术前外周血CEA、CA199数值与肿瘤转移的关系，发现结直肠癌区域淋巴结转移与否和CEA、CA199表达水平无关；但发现CEA水平明显升高者，伴有肝转移的可能性增加，而CA199表达水平和肝转移与否无明显关系。 结论： 1.本研究结果发现，以1％亚甲蓝作结直肠癌新鲜离体标本的SLN定位，是一种简单易行的可靠方法，有良好的可重复性和稳定性； 2.SLN转移与否基本能反映区域淋巴结的转移状况，但有极少数结直肠癌病人的SLN存在假阴性问题，仍应重视；对阴性的SLN增加多层切片，可减少假阴性率： 3.结直肠癌病人肿瘤浸润深度与SLN是否转移有关，肿瘤浸润愈深，SLN转移率愈高； 4.结直肠癌区域淋巴结的转移与否和外周血CEA、CA199的表达水平无相关性。