【摘 要】
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背景与目的:食管胃静脉曲张出血是导致肝硬化患者病死的主要原因,食管胃静脉曲张内镜治疗是国内外指南共识推荐用于食管胃静脉曲张出血二级预防的一线治疗,但治疗后依然存在着再出血及死亡的风险。多种因素影响着内镜治疗术后的疗效,其中门静脉-体循环侧枝循环（门体分流）显著影响着门静脉血流量和流速,与内镜治疗术后的疗效密切相关。附脐静脉开放形成的侧枝循环是门体分流的一种独特侧枝循环,与其他不经过肝脏组织的门体分
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背景与目的:食管胃静脉曲张出血是导致肝硬化患者病死的主要原因,食管胃静脉曲张内镜治疗是国内外指南共识推荐用于食管胃静脉曲张出血二级预防的一线治疗,但治疗后依然存在着再出血及死亡的风险。多种因素影响着内镜治疗术后的疗效,其中门静脉-体循环侧枝循环（门体分流）显著影响着门静脉血流量和流速,与内镜治疗术后的疗效密切相关。附脐静脉开放形成的侧枝循环是门体分流的一种独特侧枝循环,与其他不经过肝脏组织的门体分流侧枝循环不同,它是起源于门静脉左支以下的侧枝循环,与腹壁曲张静脉相连,从理论上分析,附脐静脉开放的侧枝循环有一部分静脉血可以经过肝脏,不但能将门静脉内血流分流入体循环,从而减轻门静脉高压,还能代谢部分来源于门静脉的内毒素及血氨等有毒代谢产物。所以附脐静脉的开放不仅能够减少食管胃静脉曲张内镜治疗术后再出血的发生,血流还能经过肝脏代谢,不增加肝性脑病发生风险。基于以上的理论基础,我们设计并开展了本项临床回顾性队列研究,探究附脐静脉开放对食管胃静脉曲张内镜治疗术后再出血及死亡风险的影响。方法:1.纳入了2015年1月至2019年12月在我院消化内科接受食管胃静脉曲张出血二级预防内镜治疗的患者。排除以下病例:1.入院时诊断肝癌或其他恶性肿瘤;2.伴有其他门静脉侧枝分流;3.既往曾接受TIPS或外科分流术治疗;4.单纯胃静脉曲张;5.完全性门静脉血栓。根据术前影像学检查（B超或CT）结果分为附脐静脉开放组与附脐静脉未开放组。2.比较附脐静脉开放组与附脐静脉未开放组间食管胃静脉曲张出血内镜治疗术后疗效,包括早期及长期再出血率、死亡率,以及腹水、肝性脑病等相关并发症的发生率。相关临床数据通过查询电子住院病历、临床随访以及电话随访收集。随访时间为内镜治疗时到本研究结束（2021年9月）。研究的主要观察终点是术后再出血,次要观察终点是死亡及肝移植。3.收集术前,术后1月,3月,6月及此后每6个月患者临床事件发生情况,实验室检查及影像学检查结果。4.使用t检验对连续变量进行均衡性分析（包括基线情况及术后变化情况）;应用卡方检验或Mann-Whitney U检验分别对分类变量及有序变量进行均衡性分析。5.使用Kaplan-Meier生存曲线计算累积未出血率及生存率,并使用Log-rank检验比较组间差异。对于再出血的风险,根据不同肝功能划分亚组,使用COX回归对亚组进行分类回归树分析并制作森林图。6.使用COX回归结合时间变量分别对再出血及生存情况影响因素进行单因素和多因素分析。结果:1.本研究共纳入273例二级预防食管胃静脉曲张出血患者,所有患者入院后均成功接受了内镜治疗。根据术前影像学检查结果,附脐静脉开放组57例,附脐静脉未开放组216例。2.附脐静脉开放组与附脐静脉未开放组的基线资料经均衡性分析（除术前MELD评分及胆红素、凝血酶原时间外）分布均衡。3.附脐静脉开放组内镜治疗早期再出血（术后6周）（0%,0/57）发生率明显低于附脐静脉未开放组（6.48%,14/216）,存在统计学差异（P=0.047）。4.以MELD评分分组进行亚组分析,分为MELD＞10分组（临床代表肝功能恶化组）及MELD＜10分组（临床代表肝功能较好组）,MELD＞10分的入组患者共计93例,附脐静脉开放组（8/27,29.6%）随访期内再出血发生率显著低于附脐静脉未开放组（36/66,54.5%）,存在统计学差异（P=0.029）。5.以有门静脉血栓和无门静脉血栓进行亚组分析,门静脉血栓的入组患者共计87例,伴有门静脉血栓的附脐静脉开放组（3/14,21.4%）的长期再出血率低于附脐静脉未开放组（39/73,54.5%）,存在统计学差异（P=0.004）。6.多因素分析显示门静脉血栓是食管胃静脉曲张出血内镜治疗术后再出血的独立危险因素（HR 1.496,95%CI1.02-2.19,P=0.039）。7.两组间的生存分析无统计学差异。结论:1.附脐静脉开放能降低内镜治疗术后早期再出血发生的风险。2.附脐静脉开放能降低MELD＞10分患者内镜治疗后长期再出血发生风险。3.附脐静脉开放能降低门静脉血栓患者内镜治疗后长期再出血发生风险。4.门静脉血栓是内镜治疗术后再出血的独立危险因素。
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