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背景随着人口老龄化社会的来临,冠心病和慢性肾脏病作为老年人群的多发病与常见病,发病率逐年增加。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗冠心病最有吸引力的血运重建技术。然而伴随着冠状动脉介入手术数目的增多、复杂程度的加重,围手术期并发症也更多的受到临床医生的关注。造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的定义为应用造影剂后48-72小时内,排除肾前性、肾后性、药物毒性损伤等因素后,血清肌酐的绝对值升高超过0.5 mg/dl,或者高于基础值的1.25倍。半数CIN继发于PCI术后,作为院内获得性肾功能衰竭的第三大病因,不仅会导致经济负担增加、治疗时间的延长,还与远期不良事件(死亡、需要再次血管重建的心肌缺血、再次住院)的增加密切相关。一般人群的CIN发生率较低,而在高危人群的研究中,CIN的发生率波动在30-60%甚至更高。CIN发生后无特效的治疗方案,约有1%的CIN院内进展至急性肾衰竭,需要进一步血液透析治疗。因此,CIN预防优于治疗,寻找CIN的早期预测因子,有助于判断预后,指导极高危入群采取更为积极的预防策略。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者占所有人群中的10.8%,是严重影响健康的常见疾病。肌酐清除率<60 ml/min/1.73m2通常提示CIN的高风险,且显著增加远期死亡率。在保证CKD患者冠脉获益的同时努力降低CIN的发生,保证围手术期安全,一直是冠心病介入领域的重要研究方向。现普遍认为CIN的发生是多因素如造影剂引起的血管舒张因子和血管收缩因子之间的失平衡、肾脏组织灌注不足导致的血氧缺乏、细胞的氧化应激等共同参与所致。其中炎症反应被认为是CIN发生发展的重要环节。常见炎症指标如单核细胞计数、C反应性蛋白(C-reactive protein,CRP)均被证实与CIN相关。最近有研究提出C反应蛋白/白蛋白比值(C-reactive protein/albumin Ratio,CAR),CAR作为复合指标,可以敏感地反映感染和炎症状态。在CIN的炎症理论基础上,有理由假设CAR值作为新的提示炎性状态的敏感指标,可表现出更显著的CIN相关性。查阅文献,CAR是否与CKD患者PCI术后CIN存在相关性的研究未见报道。慢性肾功能不全是临床常见病,CIN发生率高,且CAR指标数据易于收集,因此本研究针对这一高危人群,探讨CAR对CIN发生的预测价值。期待实现极高风险患者早期甄别,通过采取更积极的预防策略改善患者预后。目的本研究旨在探讨CAR对CKD患者PCI术后发生CIN的预测价值。方法选取2018年6月至2019年12月在郑州大学第一附属医院心血管内科住院,有稳定或不稳定型心绞痛的证据、行择期PCI治疗且合并CKD的患者215例,进行回顾性分析。CIN的诊断标准为造影剂暴露3 d内出现血肌酐增加≥44.2μmol/L或升高超过基础值的25%。依据该标准将患者分为CIN组(n=27)与非CIN组(n=188),统计两组患者的临床基线(年龄、性别、吸烟史、高血压病史等)、血液指标(白细胞、单核细胞、C反应蛋白、白蛋白、血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、血清肌酐、eGFR等)、超声心动图参数(左室舒张末内径及左室射血分数)、造影剂用量(contrast medium volume,CMV)、Gensini评分等,分析两组患者相关指标的差异性。采用多因素Logistic回归分析探讨CIN发生的独立危险因素,明确CAR水平与CIN的相关性,并运用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)检验CAR值对CKD患者PCI术后发生CIN的预测价值。结果1.本研究共纳入215例目标患者,其中男性127例,女性88例,PCI术后发生CIN的比例为12.6%(27/215)。CIN组的年龄、糖尿病史、CRP、CAR均高于非CIN组,CIN组的eGFR、高密度脂蛋白低于非CIN组,差异具有统计学意义(P<0.05)。2.多自变量logistic回归分析提示年龄、CAR与PCI术后CIN呈正相关(OR=1.071,95%CI 1.010-1.136,P=0.022)(OR=3.993,95%CI 1.511-10.552,P=0.005),二者均为CIN的独立危险因素,即年龄越大、CAR值越高发生CIN的概率越高。3.绘制ROC曲线分析:CRP、ALB、CAR预测PCI术后CIN发生的曲线下面积分别为AUCCRP=0.707(95%CI 0.580-0.834),AUCALB=0.614(95%CI:0.501-0.727),AUCCAR=0.771(95%CI 0.658-0.884),即CRP、CAR指标对CIN均有较好的诊断价值,ALB指标诊断效能一般,CAR预测价值优于CRP指标。当截断值为1.375时,CAR值预测CKD患者PCI后发生CIN的敏感度为74.1%,特异度为 83.0%。结论1.对于行PCI治疗的CKD患者,CAR升高及年龄增大是PCI术后发生CIN的独立危险因素,CAR值对CIN发生的预测价值较高,可作为该人群PCI术后发生CIN的早期预警标志物。2.临床工作中,CKD患者拟行PCI治疗前,若CAR值高于1.375时,可能预示着该患者术后CIN的风险极高。应采取更为积极的预防策略,尽可能降低CIN的发生。