背景2型糖尿病现在成为了全球最重要的医疗卫生问题之一。在近二十多年来,伴随着我国的经济发展,居民的生活方式也发生了明显的改变,2型糖尿病在我国的患病人数也呈现出急剧增加的趋势。目前在我国大约有9000万的糖尿病患者以及1.5亿的糖尿病前期患者。2型糖尿病渐渐成为了威胁我国人民生命健康的一种重要疾病,也是急需解决的一项重大的公共卫生问题。糖尿病所带来的并发症如肾脏、神经系统及眼,给糖尿病的患者在精神上和物质上都带来沉重的痛苦和负担。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病(diabetes mellitus, DM)微血管并发症中常见但是比较严重的一种慢性并发症。DR发生率高、波及范围大、危害性大、后果严重,给糖尿病患者、家庭和社会带来沉重的心理和经济负担。研究已表明DR是很复杂的一个病理过程,它是由多种因素、多个阶段共同作用的结果,与蛋白质非酶糖化、多元醇代谢异常、糖化血红蛋白、自由基作用、二酰基甘油-蛋白激酶C (diacylglycerol protein kinase C, DG-PKC)系统激活有关。但是关于DR的发病机制,研究尚未明确,目前出现的预防和治疗DR的方法在疗效、安全性、价格方面未能达到最佳,因此,探索DR的发病机制将有助于研究者提出新的治疗方法以及研制新的药物,这对减慢疾病的进展及降低发生失明的几率具有非常重大的意义。生长停滞特异基因6(Growth arrest specific gene6, Gas6)蛋白是Gas6基因编码产物,是新发现的一类生长因子,它属于依赖维生素K的蛋白家族成员,表达于多种体细胞和器官中,比如肺、肠、血管平滑肌细胞、内皮细胞、纤维细胞、骨髓间质细胞、神经元和单核细胞等。它是一种由679个氨基酸组成、分子量为75KD的分泌型蛋白。Gas6作用于细胞受体,其受体属于酪氨酸激酶家族,它们包括Sky(Tyro3). Axl、Mer,也统称为酪氨酸激酶(TAM)受体。这三个受体表达于不同的组织和器官,其中Sky受体表达于中枢神经系统；Axl受体表达于血小板、内皮细胞、血管平滑肌细胞等等；Mer受体则表达于血小板和单核细胞等。Axl、Mer、Sky可以在金属蛋白酶作用下被切割,成为可溶性受体(soluble Axl, sAxl; soluble Mer, sMer; soluble Sky, sSky),研究人员可以在血浆中检测到游离的受体。众多的细胞生物学和动物实验的结果表明,Gas6/TAM系统参与了糖尿病肾病以及糖尿病心血管并发症的病理生理过程。在2型糖尿病初期,血清Gas6水平明显降低；在血管平滑肌细胞,Gas6/Axl表达通路受血葡萄糖水平调节,低浓度血糖水平时(5.5mmol/L), Gas6明显激活蛋白激酶B(Protein Kinase B,Akt/PKB)通路,使Akt磷酸化增加,介导抗凋亡能力增强；高浓度血糖水平时(27.5mmol/L), Gas6明显激活细胞外调节蛋白激酶1/2(extracellular regulated protein kinasesl/2,ERKl/2)通路,使ERK1/2磷酸化,诱导血管平滑肌细胞迁移能力增强；在糖尿病肾病期,血清Gas6水平明显升高,与糖尿病系膜和肾小球细胞增生有关。对链霉素诱导的糖尿病肾病小鼠的研究发现,Gas6和Axl在小鼠肾小球的表达增加,而注入小剂量的华法林(Gas6特异性抑制剂)后可以抑制这些小鼠的蛋白尿和肾小球肥大,降低肾小球的高滤过率。DR与糖尿病肾病作为糖尿病微血管疾病,在发病机制中两者有很多相似之处,比如有遗传因素,糖基化终末产物,多元醇通路,蛋白激酶C激活,细胞因子以及免疫炎症因素等等,不同的是各自有具体的影响因子、靶器官本身病理改变及对各种影响因素应答不同。因此,Gas6/TAM系统很有可能在DR的发生发展过程中起到重要作用,而Gas6/TAM系统与糖尿病视网膜病变的相关研究目前国内外尚无相关文献报道。本研究通过检测2型糖尿病DR患者血清Gas6的表达,探讨其与DR之间的关系,为DR患者在诊断和治疗上提供新的思路。材料与方法选择在南方医科大学第三附属医院眼科和内分泌科门诊就诊或住院的2型糖尿病患者90例作为试验组,同期我院体检中心结果正常者30例作为正常对照组。试验组每位患者均由有经验的眼科专家散瞳后进行详细的裂隙灯、眼底镜或者眼底照相以及眼底荧光血管造影等检查。按照1985年中华医学会糖尿病性视网膜病变分期标准将患者进行分组,分为糖尿病无视网膜病变患者(Non-diabetic retinopathy, NDR组)30例,男21例、女9例,平均年龄55.37±9.61岁,背景性糖尿病视网膜病变组(background diabetic retinopathy, BDR)30例,男15例、女15例,平均年龄61.47±9.97岁；增殖性糖尿病视网膜病变组(proliferative diabetic retinopathy, PDR)30例,男19例,女11例,平均年龄58.4±10.24。正常人组选自同等时间来院体检的健康成年人共30例,男16例,女14例。平均年龄43.67±6.37岁,选择无心脏、肝脏、肾脏、眼底以及内分泌疾病的健康者,其体检结果均显示肝功能、肾功能、血糖水平等其他生化指标都在正常的范围内。以上四组性别比例、体重指数匹配,四组间性别(x2=4.150,P=0.246)、体重指数(F=1.390,P=0.250)差异无统计学意义。对每一位入院的糖尿病患者均进行详细的体格检查和病史询问,所有的研究对象在采血前的10个小时内禁水食,于第二日清晨抽取肘静脉血5ml,分别测空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)、甘油三酯(Tri-glyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol, LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol、总胆固醇(Total cholesterol, TC)、糖化血红蛋白(Glycated HemoglobinAlc, HbAlc)、血肌酐(Serum Creatinine, SCr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen, BUN)、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate Transaminase, AST)、白细胞(white bloodcell, WBC)、中性粒细胞(Neutrophil granulocyte, NEUT)。另留标本离心(3000转/分),30分钟后留取血清1.5mL并分装,置于-80℃冰箱密封保存,待测血清Gas6浓度。应用SPSS17.0统计软件对各组数据进行统计分析,各组数据均进行正态性检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组数据组间比较采用方差齐性检验和单因素方差分析,组间均数的比较采用LSD检验(满足正态分布和方差齐性)或者多个独立样本非参数检验(不满足正态分布和方差齐性),将DR的严重程度按照正常组、NDR、BDR、PDR依次赋值为1、2、3、4,分析与各变量之间的相关性。分析DR严重程度与其他变量的相关性用Spearman相关分析,分析Gas6与其他变量的相关性用Pearson相关分析及多元逐步回归分析。(检验水平a=0.05)结果1.PDR组、BDR组、NDR组三组收缩压高于正常人组(均P<0.05),PDR组患者收缩压显著高于NDR组(P=0.005); PDR组舒张压显著高于BDR组、NDR组、正常人组(均P<0.05); PDR组病程较BDR组、NDR组明显延长(P<0.05);2.PDR组(192.99138.37ng/ml)、BDR组(190.98±30.36ng/ml)患者血清Gas6浓度显著低于正常人组Gas6浓度(214.74149.66ng/ml)(均p<0.05)。3.PDR组与正常人组组间比较血肌酐(123.13±57.7) umol/L、血尿素氮(7.73±3.24) mmol/L、糖化血红蛋白(8.66±2.33)%、总胆固醇(6.12±1.5) mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(3.5011.30) mmol/L在PDR组明显高于正常人组((74.33118.06) umol/L、(4.31±1.1) mmol/L、(5.3110.48)%、(4.94±0.97) mmol/L、(2.76±0.74) mmol/L,均P<0.05)。4.BDR组与正常人组组间比较血尿素氮(5.58±2.35)umol/L、糖化血红蛋白(9.93±2.94)%高于正常人组(分别为(4.31±1.1)umol/L、(5.3110.48)%,均P<0.05)。5.NDR组与正常人组组间比较NDR组糖化血红蛋白(9.22±2.63)%高于正常人组(5.31±0.48)%,P<0.05。6.PDR组、BDR组、NDR组三组间的比较与NDR组相比,血肌酐、血尿素氮、总胆固醇在BDR组、PDR组显著升高；PDR组丙氨酸氨基转移酶明显低于NDR组；BDR天冬氨酸氨基转移酶高于PDR组、NDR组；与BDR组相比,PDR组糖化血红蛋白、白细胞、中性粒细胞下降；PDR组甘油三酯比BDR组明显升高；PDR组高密度脂蛋白胆固醇明显低于BDR组、NDR组；PDR组低密度脂蛋白胆固醇高于BDR组、NDR组。(均P<0.05)7.相关性分析7.1Gas6与收缩压呈负相关(r=-0.180),与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关,(r=0.203,r=0.202),均P<0.05.逐步回归分析,得到回归方程为Gas6=205.284+8.669低密度脂蛋白-0.264白细胞(R2=0.095,F=14.927,p<0.001),对方程内各自变量进行单独检验,低密度脂蛋白胆固醇对Gas6有正相关影响,r=0.270,p<0.001.7.2糖尿病视网膜病变的严重程度与Gas6、白细胞、高密度脂蛋白胆固醇呈负相关(r=-0.097,r=-0.170,r=-0.158,均P<0.05),与收缩压、舒张压、病程、血肌酐、血尿素氮、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关,相关系数分别为(r=0.122, r=0.449, r=0.383, r=0.619, r=0.432, r=0.532, r=0.315, r=0.286,r=0.155, r=0.264,均P<0.05)。结论1.血清Gas6在DR发生发展中可能发挥保护作用,其机制可能与抗细胞凋亡有关。2.收缩压、舒张压、病程、血肌酐、血尿素氮、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、白细胞可能是DR的危险因素,Gas6、高密度脂蛋白胆固醇可能是DR的保护因素。