研究背景与目的:后巩膜炎(posterior scleritis,PS)是一种罕见的发生于眼球赤道后部及视神经周围的巩膜炎症[1],严重时可累及邻近脉络膜、视网膜和视神经,导致视觉功能损害[2]。由于该病变位置较深,临床表现多样,是眼科易误诊的可治疗疾病之一[3],当被误诊为眼底肿瘤如脉络膜黑色素瘤时,常引起不必要的眼球摘除术[4],造成不可逆的严重后果。目前PS的诊断主要通过超声表现和临床病史[5],然而超声的诊断稳定性和软组织分辨率欠佳,且部分PS患者的超声表现常常未发现异常,因此PS尚缺乏有效的诊断方法[6]。长期、递减、足量的糖皮质激素全身或局部应用可使多数PS患者炎症迅速减轻和控制[7-8]。但仍小部分PS患者糖皮质激素疗效不佳。而盲目使用糖皮质激素,会诱发或加重感染,引起物质代谢和水盐代谢紊乱、骨质疏松和胃肠道出血等[9]。因此,准确预测糖皮质激素对PS的疗效对于临床制定正确的治疗方案非常重要。目前针对PS的病理生理机制、临床诊治均有研究报道,但尚无有效的预后评估手段。近年来,磁共振成像(MRI)越来越多地应用于PS的研究中[10-12]。其中高分辨率扩散加权成像(Readout segmentation of long variable echo-train diffusion-weighted imaging,RESOLVE-DWI)是一项能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法[13],与常规扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)相比,RESOLVE序列可提高DWI图像质量,降低运动伪影、畸变伪影及模糊效应,目前已广泛应用于人体多个部位及其疾病的研究,包括乳腺肿瘤、肝脏肿瘤和脑卒中等[14-15]。RESOLVE-DWI通过表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值可以反映病灶组织的水分子扩散运动。同时常规MRI及增强扫描可以直观地显示正常或病变组织解剖结构上的变化[16-17]。多参数磁共振成像(multi-parametric MRI,Mp-MRI[18])作为一种扫描参数多、成像序列多、软组织分辨率高且安全无辐射的检查技术,已广泛运用于各类疾病的病理机制、诊断、治疗及预后研究中。国内外关于PS的Mp-MRI表现报道较少。基于此,本研究中Mp-MRI结合了常规MRI、增强MRI和RESOLVE-DWI,本文研究目的:(1)比较分析Mp-MRI和超声对PS的诊断价值;(2)评价Mp-MRI在预测糖皮质激素治疗对后巩膜炎的疗效中的价值。材料与方法:1.病例资料本研究第一部分:招募我院2014年9月至2017年1月期间眼底占位病变患者共56名(83眼),男性24例,女性32例,年龄18~85岁,平均(52.8±19.3)岁,病程3d~2年。56例患者共检测到病灶85个,均为单发。经PS金标准或病理证实,其中PS30例(40眼),脉络膜黑色素瘤13例(22眼),脉络膜血管瘤5例(8眼)和眼眶炎性假瘤8例(13眼)。本研究第二部分:本研究第一部分中的30例PS患者中未经糖皮质激素治疗且在我院眼科门诊初次就诊的PS患者28例(38眼),其中男12例,女16例,年龄18~83岁,平均(48.0±19.9)岁,病程5d~1年。2.设备与方法本研究第一部分:磁共振检查采用Siemens Tim Trio 3.0T磁共振仪,超声检查采用法国IneScan S型眼用超声仪。所有患者均行Mp-MRI和超声检查。由3名从事5年以上的诊断工作放射科医生和超声医生分别观察分析眼底病变的MRI结果(包括形态、边界、边缘及内部强化表现)和超声表现。用IBM SPSS Statistics Version 19.0统计学软件依据PS金标准分别计算Mp-MRI和超声诊断PS的敏感度、特异度、准确率、阳性似然比、阴性似然比;用Med Calc 16.0统计学软件绘制受试者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算ROC曲线下面积(area under the curve,AUC),并用Z检验比较两组间AUC,P<0.05为差异有统计学意义。本研究第二部分:磁共振检查采用Siemens Tim Trio 3.0T磁共振仪。本研究第一部分中的30例PS患者中未经糖皮质激素治疗且在我院眼科门诊初次就诊的PS患者28例(38眼)于糖皮质激素治疗(口服泼尼松片1mg/kg,每2周减10mg,直至10mg维持至治疗结束)前1天、治疗后2周、治疗后4周、治疗后12周及治疗结束后4周行Mp-MRI检查。由3名从事5年以上的诊断工作放射科医生于前1天、治疗后2周、治疗后4周、治疗后12周及治疗结束后4周,在不知道患者分组的情况下于ADC图避开囊变、坏死出血区,手工勾画出病灶感兴趣区(region of interest,ROI),测3次ADC值,结果取平均值。病灶边界参考常规MRI和增强MRI图像,手动勾画出病灶边界。测量糖皮质激素治疗前1天、治疗后2周、治疗4周、治疗后12周和治疗结束后4周测量PS病灶的轴位最大径,测3次求平均值,计算最大径退缩率,公式为:最大径减少率=[(治疗前最大径-治疗后最大径)/治疗前最大径]×100%。计算糖皮质激素治疗前后ADC值的变化率(?ADC),公式为:?ADC=[(治疗后ADC值-治疗前ADC值)/治疗前ADC值]×100%。采用IBM SPSS Statistics Version 19.0软件进行统计学分析,计量资料以“均数±标准差”((?)±s)形式表示,P<0.05为差异有统计学意义。对糖皮质激素治疗前、后有效组和无效组的PS病灶最大径、ADC值的组间比较采用两独立样本t检验;对糖皮质激素治疗前、后有效组和无效组的PS病灶最大径、ADC值的组内比较采用配对样本t检验;对糖皮质激素治疗前PS病灶ADC值与治疗前最大径、治疗前PS病灶ADC值与最大径退缩率、治疗后PS病灶ADC值与治疗后最大径及治疗后?ADC与最大径退缩率采用Spearman相关性分析;用MedCalc 16.0统计学软件绘制ROC曲线分析糖皮质激素治疗前ADC值预测糖皮质激素疗效的价值,确定其阈值,P<0.05为差异有统计学意义。结果:本研究第一部分:MP-MRI检查结果显示,PS病灶呈结节型(13例18眼)和弥漫型(10例15眼)。31个PS病灶T1WI呈等信号,T2WI呈低信号,RESOLVE-DWI扩散稍受限,ADC呈等信号,增强时明显均匀强化;其余2个PS病灶T1WI呈等信号,T2WI呈高信号,RESOLVE-DWI扩散稍受限,ADC呈低信号,增强时明显均匀强化。“T”形征(由于视神经和后巩膜周围的筋膜囊炎性水肿形成T形)可见于15例(24眼),占72.7%。超声检查结果显示,PS病灶呈结节型(6例7眼)和弥漫型(10例12眼),所有病灶成均匀中等或强回声,血流信号少,声衰减不明显。“T”形征见于9例(12眼),占70.6%。Mp-MRI与超声检查结果差异有统计学意义(χ2=4.364,P=0.037)。Mp-MRI和超声诊断PS的敏感度、特异度、准确率、阳性似然比、阴性似然比分别为82.5%、90.7%、83.1%、8.87、0.19和47.5%,88.4%,35.9%,4.08,0.59,两者AUC分别为0.883、0.726,差异具有显著的统计学意义(Z=2.542,P=0.011)。本研究第二部分:依据糖皮质激素疗效评价标准,将28例(38眼)患者分为有效组17例(24眼)和无效组11例(14眼)。有效组与无效组的PS患者在性别、年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)。糖皮质激素治疗前PS病灶有效组ADC值(1.36±0.11)×10-3 mm2/s明显高于无效组(1.12±0.41)×10-3 mm2/s,差异有统计学意义(P=0.036);治疗后2周,有效组ADC值(1.45±0.14)×10-3 mm2/s,比治疗前ADC值明显升高(P<0.01)。此时无效组ADC值(1.14±0.37)×10-3 mm2/s,比治疗前稍升高,差异无统计学意义(P=0.285);治疗后4周、12周及结束后4周,PS病灶有效组ADC值分别为(1.53±0.13)×10-3 mm2/s,(1.60±0.13)×10-3 mm2/s和(2.01±0.14)×10-3 mm2/s较治疗前明显增高,差异均有统计学意义(P<0.01),而无效组未见明显变化。糖皮质激素治疗前ADC值的ROC曲线的AUC为0.747,ADC值=1.33×10-3 mm2/s作为糖皮质激素治疗有效的阈值,预测治疗有效的敏感性和特异性分别为87.5%和75.0%。结论:本研究第一部分,通过比较分析Mp-MRI与超声对PS的诊断价值得出:Mp-MRI对PS的诊断价值高于超声,Mp-MRI不仅可以早期明确诊断,还能准确判断炎症渗出累及范围。当临床高度怀疑PS时,Mp-MRI可以作为重要的检查手段。本研究第二部分,通过评价Mp-MRI在预测糖皮质激素治疗对PS患者的疗效中的价值得出:糖皮质激素治疗中PS病灶ADC值变化早于最大径的改变。MP-MRI通过监测糖皮质激素治疗前PS病灶ADC值和治疗后2周ADC值,有助于早期预测糖皮质激素治疗的疗效。