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前言:随着人口老龄化程度日益加深,膝关节疾病的发病率逐渐上升,膝关节置换手术开展越来越广泛。为了更好的恢复膝关节功能,术后需要早期活动引起疼痛加剧,为了缓解疼痛,更合理的术后镇痛迫在眉睫。术中舒适化麻醉已经日益成熟,但术后镇痛仍有许多挑战。传统上术后镇痛是通过阿片类药物来完成,舒芬太尼是最常用的阿片类药物。阿片药物固然镇痛效果理想,可它多种不良反应,比如瘙痒、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制等,大大降低了患者的舒适度。有研究表明,阿片类药物的副作用与μ受体的效应相关。那么应用和μ受体亲和力不强的镇痛药物是否能达到理想的镇痛效果呢?纳布啡作为一种阿片受体混合型激动-拮抗剂,激动κ受体发挥镇痛和镇静作用,但其μ受体拮抗性质,能较少产生由μ受体介导的副作用。因此本研究要探讨联合用药是否能达到更理想的镇痛效果,为临床找到一种更优化的术后镇痛方案。目的:对比分析全膝关节置换术后静脉患者自控镇痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia,PCIA)中联合应用纳布啡和舒芬太尼的疗效以及不良反应发生情况,为全膝关节置换术后PCIA寻找一种更优化的方案。方法:经郑州市骨科医院伦理委员会批准,选择该院2017年8月到2018年1月完成的单侧全膝关节置换术患者66例为研究对象。据入院顺序符合本研究条件的患者随机分为纳布啡组(A)、舒芬太尼组(B)和联合组(C),每组22例,三组患者纳入标准和排除标准一致。在研究进行之前,向每位患者及其家属介绍本次实验的内容以及实验目的,取得患者及其家属的了解以及认可,并签署知情同意书。所有患者手术均由同一麻醉医生和同一组外科医生完成。所有研究对象均在下腰麻-硬膜外联合麻醉下行全膝关节置换术,术后立即PCIA,,三组患者的PCIA中基础用药为地佐辛(15mg),地塞米松(5mg)和托烷司琼(10mg),但是A组添加纳布啡(2mg/kg);B组添加舒芬太尼(2μg/kg);C组添加纳布啡(1mg/kg)+舒芬太尼(1μg/kg)。双盲观察记录三组患者的术后恢复情况,分别评定患者术后1h(T1)、6h(T2)、12h(T3)和24h(T4)时患者的镇痛评分、Ramsay镇静评分、舒适度评分及相关不良反应。纳入标准:1.病人因骨性关节炎或类风湿性关节炎需要行全膝关节置换术(包括单侧或双侧);2.无阿片类药物依赖症,无精神疾病患者;3.术前评估ASA分级I~III级;4.无严重过敏史;5.重要脏器(如心、肝、脾、肺、肾等)无严重疾病;6.年龄50-70岁;7.符合伦理学,患者本人及家属同意接纳本实验。排除标准:1.不符合上述纳入标准;2.长期服用非甾体类抗炎药史;3.疤痕体质;4.活动性或既往有消化道溃疡或出血病史;5.合并有其他严重疾病,如心血管、呼吸及消化系统疾病;6.同时进行其他治疗且该治疗可能影响实验观察者;7.患者或家属不同意本实验。结果:1.疼痛评分:采用视觉模拟评分法(VAS)对三组患者的疼痛程度进行评定,T1时间点三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。T2时间点A组和C组之间差异有统计学意义(P<0.05)。与C组比较,A组评分增高(P<0.05)。B组和C组之间无明显差异;T3和T4时间点A组(3.56±0.86;3.78±1.65)、B组(2.45±0.6;2.68±0.68)、C组(2.15±0.58;2.26±0.56)之间的差异有统计学意义(P<0.05),与A组和B组比较,C组评分降低(P<0.05)。2.Ramsay镇静评分:T1时间点时三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。T2时间点A组评分低于C组且差异有统计学意义(P<0.05)。T3时间点A组(2.14±0.42)小于C组(3.10±0.42)(P<0.05),C组评分小于B组评分(P<0.05)。T4时间点A组和C组之间差异无统计学意义(P>0.05),C组评分小于B组评分(P<0.05)。3.舒适度评分:T1时间点三组之间差异无统计学意义(P>0.05),T2、T3和T4时间点三组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。与A组和B组比较,C组评分增高(P<0.05)。4.三组不良反应发生率分别为A组(4.5%)、B组(37.9%)、C组(15.2%)。与C组比较,A组的不良反应发生率最低(P<0.05)。于B组比较,C组不良反应发生率低(P<0.05)。结论:全膝关节置换术后患者自控镇痛联合应用纳布啡和舒芬太尼具有镇痛效果好,舒适度高、不良反应少的优点,能够很好满足临床术后镇痛的需要。