目的通过对湖南省新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)运行现状进行分析,对2003年—2009年湖南省新农合发展趋势进行纵向研究。客观评估新农合从试点应用到全面实施以来的实施过程和基金运行效益,并对新农合未来三年的发展趋势进行分析和预测。探讨解决新农合工作中存在问题的方法,为合理建立补偿方案与监管制度,为合理配置湖南省卫生资源,促进新型农村合作医疗健康发展提供依据。方法本次调查对象为湖南省所辖13个市、1个自治州、122个县(市、区)的各级新农合经办机构、定点医疗机构和新农合参合农民。具体方法为：1)对湖南省新农合的现状分析采用一般统计分析方法,以市州为单位对14个市州的新农合资料进行统计分析。统计分析软件为SPSS13.0、Excel2007等；2)对新农合发展趋势研究采用纵向对比、单因素分析等方法,对湖南省新农合从2003年到2010年近8年的原始数据进行建模,用残差灰色预测模型对新农合未来三年的发展趋势进行预测,预测指标为：统筹基金补助受益面、住院补助受益面、住院补助受益度、参合率、次均住院费用、次均补助费用、农民自费金额。3)采用国际疾病分类编码(ICD-10)对新农合住院老年人疾病谱分布进行研究,对2006年到2010年新农合老年人住院前50位病种进行统计分析。结果一)湖南省新农合的现状分析：2009年湖南省有5047.93万农业人口,新型农村合作医疗制度已全省覆盖。1、参合情况：2009年,湖南省平均参合率达到91.49%,其中参合率最高为长沙市达95.02%,最低为娄底市86.33%,邵阳市、永州市、常德市、湘西州、张家界市、怀化市、娄底市共一半市州参合率均在全省平均水平以下。2、基金筹集情况：2009年,湖南省的筹资标准为100元/人。其中农民个人缴费20元,中央财政各补助40元,省财政补助24元,市、县两级财政各补助8元,财政补助金额已占到新农合基金总额的80%。湖南省新农合基金的筹集主要有三个来源：一是各级政府的财政补助资金,二是农民个人缴费资金,三是社会捐助。2009年,湖南省新农合计划筹资464440.55万元,实际筹资478482.82万元,其中中央财政补助资金184727.51万元,地方财产补助资金186666.61万元(其中：省级财政117757.34万元、市级33666.16万元、县级35243.11万元),参合农民自缴资金92364.14万元。财政补助基本上能够按时足额到位,保障新农合制度顺利实施。3、基金支出情况：2009年,湖南省新农合基金支出总额为474099.6万元,其中统筹基金支出458322.15万元,占基金支出总额的96.67%。基金实际支出占年度筹资总额的99.08%,其中湘潭市为104.11%、邵阳市为100.20%、常德市为105.81%、永州市为100.22%和娄底市为103.56%,均超过100%(启用了往年的沉淀结余资金)。湖南省2009年新农合基金支出以住院补助为主要形式,其中住院补助基金支出占87.20%,门诊补助基金支出占3.92%,定额住院分娩补助基金支出占2.88%,大病特殊门诊补助基金支出占2.61%,体检补助基金支出占0.26%。4、住院补偿情况1)住院率：2009年湖南省参合农民住院人次数达到381.28万人次,住院率达8.26%。其中省级医院住院率为0.56%,市级医院住院率为0.70%,县级医院住院率为2.66%,乡级医院住院率为4.34%。从住院率分布来看,农民看病住院主要集中在县、乡两级医院。2)住院费用：2009年,湖南省住院费用共计960071.55万元,全省次均住院费用为2518.00元。其中娄底市、长沙市、湘潭市、邵阳市、衡阳市5个地市次均住院费用在省平均水平以上,最高的是长沙为3183.40元；次均住院费用低于省平均水平的依次有永州市、株洲市、郴州市、岳阳市、益阳市、常德市、张家界、怀化市和湘西州,最低的是湘西州为1780.03元。不同级别医疗机构住院费用水平不同,2009湖南省省、市、县、乡各级医疗机构次均住院费用依次为9946.31元、5583.41元、2689.71元和958.51元。其中常德市、邵阳市、益阳市、郴州市的省级、市级、乡级次均费用均高于省平均水平。3)住院可报费用：2009年,湖南省新农合住院费用中可报费用(指进入统筹计算的费用,等于住院费用一完全政策自付一部分政策自付一起付线)共计807555.93万元,占住院总费用的84.11%,次均可报费用为2117.99元。可报比例最高的是常德市为87.41%,最低的是长沙市为79.62%。可报比例高于省平均水平的除常德市外依次还有怀化市、益阳市、郴州市、湘西州、娄底市、邵阳市、岳阳市、衡阳市；低于省平均水平的有永州市、湘潭市、株洲市、张家界市。2009湖南省省、市、县、乡各级医疗机构住院次均可报费用依次为7327.65元、4478.41元、2378.86元和904.09元。其中衡阳市、岳阳市、永州市的省、市、县、乡四级次均费用均低于省平均水平。4)住院补助费用：2009年湖南省的补助金额(等于可报费用×补助比例,即农民获得的实际补偿金额)为399679.85万元,省、市、县、乡各级医疗机构住院补助金额占总住院补助金额比例依次为17.22%、14.54%、38.96%、29.18%。2009湖南省平均次均住院补助费用为1048.25元,省、市、县、乡各级医疗机构住院次均补助金额依次为2682.65元、1788.58元、1268.96元和582.38元。5)门诊补偿：2009年,湖南启动门诊统筹试点,参合农民每人每年普通门诊基金补偿标准为10-15元不等,特殊慢性病门诊统筹基金补偿标准为人均5-10元不等。启动门诊统筹试点的县(市、区)共计58个。门诊统筹总补助人次8891560次,补助金额17943.96万元。5、基金受益度：2009年湖南省住院补助受益度(实际住院补助费用占住院总费用比例)为41.63%,各市州住院补助受益度不均衡,14个地市中有7个地市在省平均水平以上,长沙市、邵阳市、岳阳市等地市的住院补助受益度相对较低。虽然各地区的筹资水平相近,可是补偿受益度却相差很大,其中补助受益度最高的为常德市达46.22%,最低的是长沙市仅为36.46%,补偿受益度最低的地区和补偿受益度最高的地区相差近10个百分点。2009年湖南省省、市、县、乡四级医疗机构次均住院补助受益度分别为26.97%,32.03%,47.18%,60.76%。长沙市、张家界市和益阳市的省、市、县、乡四级次均住院补助受益度均低于省平均水平；岳阳市、常德市、永州市和湘西州的省、市、县、乡四级次均住院补助受益度均高于省平均水平。6、基金受益面：2009年,全省统筹基金住院补偿受益面(住院补助人次占总住院人次比例)为32.85%,各市州住院补助受益面不均衡,最高为益阳市83.60%,最低为娄底市12.12%,仅有益阳市、岳阳市、常德市、张家界、湘潭市、怀化市6个市受益面在省平均水平以上。二)湖南省新农合2003—2009年发展趋势分析：1、参合情况：湖南省新农合的首批试点工作从2003年7月份正式开始,因此通常我们将2003年7月到2004年12月归为第一个运行年度。第一个运行年度新农合制度仅覆盖农业人口342万人,随着新农合制度的不断完善,新农合覆盖范围也在逐年扩大。2005年新增醴陵等9个试点县(市、区),覆盖农业人口912万人。2006年试点县(市、区)数达到43个,覆盖农业人口2463.5万人。2007年新农合县市区达到99个,覆盖农业人口4796.9万人。2008年全省新农合实施县市区达到122个,实现了新农合制度的全面覆盖,到2009年全省参合率为91.22%。2003年到2009年间,湖南新农合参合率一直呈上升趋势,但仍略低于中部地区平均水平(92.15%),且与全国平均水平仍有一定差距,相差2.97%。2、基金筹集情况：自2003年启动试点到2009年全面实施,湖南新农合筹资水平在逐步提升：2003年新农合筹资标准为30元/人,其中财政补助20元,农民个人负担10元；2006年农民个人缴纳不变,总筹资标准提高为50元/人；2008年总筹资标准又提高到80元/人,农民个人缴纳金额仍为10元；2009年筹资标准继续提高到100元/人,其中财政补助标准为80元/人,个人缴费标准也提高为20元/人；到2010年全省新农合筹资标准提高到每人每年140元,其中各级财政补助标准提高到每人每年120元。省本级和各市州、县(市、区)每年均确保了财政补助资金及时足额到位,财政补助资金已占到新农合基金总额的80%以上,其中中央财政补助约占40%为主要基金来源。3、基金支出情况：2003-2009年全省统筹基金使用率呈上升趋势,依次为70.00%、80.94%、80.60%、88.82%、90.20%、103.62%(部分地区启用了往年结余资金),省统筹基金平均使用率为94.43%。截至2009年12月,湖南省新农合总补助人次数为3321.9328万人次,统筹基金支出为1025261.4万元。统筹基金支出主要用于住院补助、定额住院分娩补助、大病特殊门诊补助、体检补助等,其中累计住院补助占累计统筹基金支出89.95%,累计定额住院分娩补助占累计统筹基金支出2.45%,累计大病特殊门诊补助占累计统筹基金支出2.71%,累计体检补助占累计统筹基金支出0.76%。4、住院补偿情况1)次均住院费用：2003年到2009年间,湖南省的总体住院费用水平呈缓慢上升趋势,2008年达到2621.52元/人次,较2003年增长9.71%,在2009年增长态势得到控制,费用较2008年下降103.52元,下降O.04%。2)次均住院补助费用：2003年到2009年间,湖南的次均住院补助费用在逐年提高,住院补助水平呈上升趋势,特别是随着2008和2009年筹资标准的提高,费用补助增长的幅度也较大。2003年次均住院费用补助金额仅为639.18元,补助比例为26.75%,2009年次均住院补助费用增加到1048.24元,补助比例也提升到41.63%。3)次均自费费用：2003年到2009年间,虽然农民住院费用在逐年增加,但新农合次均补助费用的增长幅度却一直大于住院费用的增长,所以农民自付部分的费用一直在减少,由2003年的1750.28元减少到1469.75元,自费比例由73.25%下降到58.37%。4)住院医院级别分布：全省住院人次分布在乡镇卫生院最多,县级医疗机构次之,县级以上医疗机构就诊人次较少,最少的是省级医疗机构。从2008年开始在省级医疗机构就诊的农合病人有增多趋势,就诊率从5.69%增加到6.77%。2009年除市级医疗机构就诊率减少外,其他三级医疗机构就诊率均有所提高,病员开始有从市级医疗机构向两端分流的趋势,即向上流向省级医疗机构,向下流向县、乡两级医疗机构。5)资金流向：县级补助费用最多,市级补助费用最少。新农合统筹基金主要用于农民在县、乡两级医疗机构住院的补助费用,其补偿金额占统筹基金的70%左右。从资金流向来看,湖南新农合政策变动平缓,省、市、县三级的补助比例在逐年增加,而乡级补助比例在逐年下调。5、住院率：2009年参合农民住院人次数达3812840次,7年间住院率从4.57%增长到8.26%,增长幅度较大。6、住院补偿政策：对调查样本中补偿政策信息完整的71个县(市、区)农合补偿政策进行分析,并对这71个样本县2007年到2009年间的原始数据进行统计：起付线的高低与次均住院费用(r=0.8067,p=1)和次均补偿费用(r=0.6211,p=1)的高低有正相关关系,封顶线的高低与次均住院费用(r=0.0483,p=1)无相关关系、与次均住院补偿费用(r=0.1986,p=1)有正相关关系。7、统筹基金受益面：虽然统筹基金补助受益面在2007年间有所下降,但基金效益整体呈上升趋势,受益面在逐年提升。最初2003年度的统筹基金补助受益面和住院补助受益面分别4.57%和2.80%,到2009年已经增加至32.65%和8.26%。8、统筹基金受益度：2003年到2009年,湖南新农合住院补助受益度呈上升趋势,特别是在2008、2009两年间,增长幅度较往年明显增大。2003年的统筹基金补助受益度为26.75%,到2009年已经增加至41.63%,较2003年增长14.88个百分点。9、趋势预测：通过残差灰色预测模型预测结果来看,参合率、次均住院补助费用、统筹基金补助受益面、住院补助受益面、住院补助受益度均呈上升趋势,而农民自费金额也将逐步下降,说明湖南省新农合将能够持续发展,新农合整体运行效益呈上升趋势。次均住院费用有增长趋势,未来三年将按2.757%、2.759%、2.761%的速率增长。三)老年农民住院疾病谱研究1、参合率：2006年-2010年湖南省65岁及以上老年人参加新农合的人数由664934人增加到2611754人,参合率由75.39%增加到95.37%。2、住院率：2006年-2010年湖南省65岁及以上老年人住院人次由63254增加到514170人次,住院率由9.51%增加到19.69%。3、疾病构成：湖南省老年人所患疾病以呼吸系统疾病最多,以2010年数据为例前十位疾病中,呼吸系统疾病占50.34%。按疾病分类分,2010年排在前十位的疾病依次是肺部感染、冠心病、慢性支气管炎、高血压、心绞痛、慢性支气管炎急性发作、脑梗塞、肺源性心脏病、脑梗死、肺炎。5年来前10位住院疾病略有变化,排在第一位的一直是肺部感染,冠心病心绞痛、高血压、肺炎、慢性支气管炎、脑梗死、冠心病六种疾病也一直位居前十位。结论1、湖南省新型农村合作医疗制度平稳运行。新农合制度实施以来,农民参合率稳步提高,财政补助大幅增加,资金足额筹集到位,新农合整体运行效益呈上升趋势,参合农民受益程度逐年提高。2、新农合制度的实施促进了农村卫生事业发展。通过新农合制度费用补偿机制的动态调节,合理引导农民就医,有利于促进医疗卫生资源的优化分配,增强卫生服务的可及性,从一定程度上改变了农村卫生的现状。3、影响基金运行效益的主要因素。补偿比例、起付线的高低是影响住院补助受益面的主要因素。补助受益度不一定与经济情况成正比,而与基金支出计划、补偿比例相关。补偿比例对新农合的受益水平和参合农民的择医就诊取向有较大影响。起付线对住院补助受益面的影响一般呈负相关,起付线越高则受益面越窄,起付线越低则受益面越宽。门诊统筹基金可有效扩大新农合的受益面。4、新农合存在的主要问题。1)住院率有增长过快的趋势。新农合制度的实施在一定程度上激发了农民的医疗需求,但住院率有增长过快的趋势,已经超出了由于新农合制度本身激发出的医疗需求所带来的增长范畴。2)新农合病员、资金流向有变化。新农合病员、资金流向有由乡级医疗机构向县级医疗、省级医疗机构流动的趋势。5、湖南省参合老年农民主要疾病。本次研究显示肺部感染、冠心病、慢性支气管炎、高血压、心绞痛、慢性支气管炎急性发作、脑梗塞、肺源性心脏病、脑梗死、肺炎等病是老年人易患的常见病种,对老年人健康危害较大。6、新型农村合作医疗制度仍是一低水平保障制度。新型农村合作医疗制度是一农民自愿参加的互助共济的制度,还不是真正意义上的社会保障制度,它的特点是低水平、广覆盖,保障水平和保障程度是有限的,是农村医疗保障制度的初级阶段,是一种低水平的农村基本医疗保障制度。