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第一部分稳定型Stanford B型主动脉夹层的治疗策略：腔内修复或药物治疗[摘要]目的：比较胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复术+药物治疗及单纯药物治疗在稳定型B型主动脉夹层治疗中的价值,探讨稳定型B型主动脉夹层的治疗策略。方法：回顾分析2002年1月至2012年1月,在我院行腔内修复+药物治疗(目标血压为120/80mmHg)及单纯药物治疗的B型主动脉夹层118例,其中腔内修复+药物组57例,单纯药物组61例,男性99例,女性19例,平均年龄57.887±11.890岁(33-80岁)。急性期患者60例(50.8%)、亚急性期患者14例(11.8%)和慢性期患者44例(37.4%)。所有病例进一步细化分型,根据主动脉弓有无内膜撕裂,分为Bc型和Bs型,根据主动脉扩张(≥4.0cm)部位,分为B1型、B2型和B3型。其中,腔内修复组+药物组：Bc型夹层2例(3.5%),B1s型2例(3.5%)、B2s型15例(26.3%),B3s型31例(54.4%)；单纯药物组：Bc型夹层0例(0.0%),B1s型17例(27.9%)、B2s型2例(6.6%),B3s型21例(34.4%)。CTA复查为术后、1月,3月,6月,1年,以后每年1次,分别统计30天内、随访期并发症和死亡率,治疗后主动脉重塑情况(假腔消失及血栓化),采用logrank检验比较两组的生存率。结果：腔内修复+药物组术中共置入58枚主动脉覆膜支架,其中1例置入2枚覆膜支架；腔内修复+药物组术中均无死亡,技术成功率为98.6%；30天内主要并发症发生率及死亡率,腔内修复+药物组为7.0%和0.0%,单纯药物组分别为0.0%和0.0%。本研究失访12例(10.1%),共106例患者获得随访,平均随访43.3±36.7(0.2-110.0月),共57例患者在不同时间段做CTA复查,其中腔内修复组40例,药物组17例,腔内修复组假腔消失及血栓化率为90.0%,单纯药物组为11.7%。随访期主要并发症和死亡率,腔内修复+药物组为1.8%和5.3%,单纯药物组为3.3%和8.2%。腔内修复+药物组术后1年、2年、4年、7年累积生存率为100.0%、97.1%、93.5%、78.0%。,药物组患者1年、2年、4年、9年累积生存率为98.4%,96.4%、90.8%,72.7%两组之间的生存率无统计学差异(χ2=0.019,P=0.890)。结论：对稳定型Standford B型主动脉夹层,与单纯药物治疗相比,腔内修复术可减少假腔的扩展率,但有手术相关并发症,并不能提高生存率。第二部分Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的中短期疗效[摘要]目的：评价腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层的安全性及中短期疗效。方法：回顾分析2002年1月至2012年1月连续在我院行胸主动脉覆膜支架腔内修复术的70例B型主动脉夹层。男性62例,女性8例；平均年龄54.640±12.426(33-79岁)。其中,复杂病例13例,包括夹层破裂或迫近破裂3例,腹腔脏器急性重度缺血4例,四肢重度缺血5例,急性穿通性溃疡1例。急性期32例,亚急性期11例,慢性期27例。记录术中、术后30天内、随访期并发症及死亡率,术后假腔直径变化,支架段假腔消失及血栓化率,内漏变化,术后1、2、4、7年累积生存率。采用Kaplan-Meier比较急性组和慢性组的生存率。结果：术中共置入71枚主动脉覆膜支架(进口支架61枚,国产支架10枚),其中1例置入2枚支架；术中无死亡,技术成功率98.6%(70/71)。术后30天内死亡率,复杂病例组为31.0%(4/13),其余患者(常规组)为0.0%(0/58)。本研究除死亡4例外,失访9例(16.0%),共随访57例,平均随访时间41.3±34.7(0.2-110.0月)。主动脉支架段假腔血栓化率及消失率分别为42.9%和45.7%；在剔除了术前假腔最大直径影响后,三组之间术后的假腔最大直径较术前显著减小(F=5.041,P=0.012)。随访期主要并发症发生率及死亡率分别为5.7%(4/70)和4.2%(3/70)；1年、2年、4年、7年累积生存率分别为96.6%、92.2%、86.4%、72.0%。本组术中内漏21例,除2例大量内漏外,其余19例均为少中量内漏,其中68.3%(13/19)少中量内漏随访期自行消失或明显减少。急慢性两组生存率有显著差异(χ2=4.027,P=0.040)。结论：覆膜支架腔内修复术治疗B型主动脉夹层有好的近中期疗效。可能的情况下尽量避免急性期手术,常规的影像随访是必要的。第三部分Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后并发症分析[摘要]目的：总结我院有完整资料的覆膜支架腔内修复术治疗B型主动脉夹层各种并发症发生的原因及处理方法。方法：2002年1月至2012年1月,70例B型夹层患者完成覆膜支架腔内修复术。包括典型B型夹层64例,主动脉穿通性溃疡3例,壁间血肿3例。男性62例,女性8例。平均年龄54.640±12.426岁(33-79岁)。记录术中、术后30天内,随访期的并发症。术后1个月、6个月、12个月及每年行CTA影像和临床随访。结果：70例患者均完成覆膜支架植入术,无中转外科手术患者。临床技术成功率为98.6%。围手术期30天内并发症发生率及死亡率分别为14.3%.和5.7%。随访41.3±34.7月,并发症发生率及死亡率分别为5.7%和4.2%。主要并发症包括大量内漏(n=1)、脑梗塞(n=1),导入动脉并发症(n=4),急性肾衰(n=2),其他并发症(n=3)。少中量内漏的总发生率27.1%,随访中71.0%消失。结论：主动脉夹层腔内修复术有较低的并发症发生率及死亡率,是一种安全的手术。第四部分Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的学习曲线[摘要]目的：探讨行Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的学习曲线。方法：回顾性分析2002年1月到2012年1月由同一组医生完成的70例B型主动脉夹层腔内修复手术。按手术先后次序分5组(A、B、C、D、E),每组14例,比较各组手术时间、手术并发症、术后住院天数,分析不同阶段的手术效果。结果：五组病例在年龄、性别、分型、合并高血压、糖尿病和吸烟史、假腔最大直径、有假腔灌注的内脏动脉和其他疾病特征方面无显著差别(P>0.05)。A、B、C、D和E组的手术时间分别为：3.286±0.611hr、2.871±0.373hr、1.796±0.617hr、1.736±0.342hr和1.518±0.390hr。统计学比较显示A组和B组的手术时间无显著性差异(P>0.05),C、D和E组的手术时间无显著性差异(P均>0.05),但A组和B组的手术时间显著长于C、D和E组(P均<0.001)。5组手术相关并发症发生率比较差异无显著性意义(P>0.05),5组术后住院时间比较差异亦无显著性意义(P>0.05)。A和B两组手术28例在6.1年内完成,手术频度平均为每年4.6例；B、C和D组分别在2.2年、1.2年和0.8年内完成,手术频度分别为每年6.4例、11.7例和17.5例。结论：B型主动脉夹层腔内修复术的学习曲线约为28例,医生在手术频度为平均每年4.6例完成B型主动脉夹层腔内修复约28例后可以掌握此技术。