一、研究目的与意义(一)中医政策的系统分析是中医政策评价的必然要求中医是我国医疗卫生工作的重要组成,在保障人民健康发挥了重要作用。经济、社会的快速发展和发展中衍生出的问题,中医处于消极、萎缩的状态,乃至走向被异化和边缘化,严重影响了中医事业和相关产业的发展,也制约了中医的全局发展。八十年代的四次重要会议成为奠定中国中医事业发展的基础,为中医院的迅速发展壮大提供了政策保障。至九十年代,中医院实施分级管理制,推进示范中医医院建设,形成了基于标准化管理、目标管理和办院导向调控等科学的中医医院管理模式。2009年,国家出台了《重点中医医院建设与发展规划》提出促进中医药的传承与创新,实现中医药事业的振兴与发展。2012年5月国家中医药管理局发布了《中医药事业发展“十二五”规划》,对我国2015年的中医院建设提出了具体目标。因此,政策导向成为中医兴衰发展的决定因素,也是中医发展态势的风向标。(二)中医院发展反映中医事业和中医政策发展的现实和轨迹中医院是实施中医发展的执行者,也是中医发展状况的晴雨表和试金石,更是中医走向现代化,迈向世界的桥梁。因此,中医院的发展轨迹和政策模式变迁,能深刻折射出中医发展的潮流、变迁、问题和兴衰。它对于建立有效的发展战略规划,制定相应的政策保障中医事业的发展壮大,促进民族医药文化的发展,服务于人民健康和民族文化的传承和发扬具有重要意义和现实价值。(三)明确中医院问题的社会环境和根源是政策分析的核心我国近三十年来所处特定发展阶段的健康问题和社会问题及随之演化涌现的医疗问题在中医院也难以规避。不同发展阶段面临的诸多现实问题和政策导向所产生的各种效应同样在中医院发生发展,也制约中医院的发展。因此,中医院既有综合医院面临的投入不足、“以药养医”的困境,也存在自身发展的障碍与瓶颈。中医院发展中的历史困扰和现实发展过程中的双重压力,成为制约中医事业和中医院发展格局处于困境的重要因素。中医院发展面临比综合医院发展更为复杂的困境。现有有关中医院发展的研究主要关注了中医院经济利益和效益、成本投入和收入、国家补贴与收益,中医院和综合医院的规模比较、中医院面临的困境,更多停留于问题的文字描述和现象分析,而对于中医院发展中存在的问题,尤其是关键问题缺乏系统评价和分析。迄今为止,还没有系统研究中国改革开放后中医政策对中医发展的大跨度、多维度和全局性的研究,因而也就难以全面准确的评价中医政策对中医院发展的效果和存在的问题,期望未来能制定出有助于中医良性发展策略和中医院问题化解的高价值政策的将成为一种奢望。因些,需要要对过去三十年的政策进行梳理、分析、比较、归纳、总结，深入研究政策环境、经济社会发展对中医事业的发展，全面分析总结中医事业和中医院发展过程中存在的间题、根源和解决的办法，它既是中医院发展的需求也是未来中医政策制定依据和需求。本研究将立足于当前我国中医院生存现状、发展状况,以发展过程中存在的问题为切入点,深入分析问题产生的根源。对我国中医发展相关政策、中医院发展轨迹和现状进行全面梳理和分析；采用文献评阅,系统分析中医院发展中的问题和根源机制；充分利用长周期的调查数据,对中医院发展中的问题及其根源机制进行多维度论证和时间趋势分析,为科学的预测问题,防患未然奠定基础。研究结果将对我国未来中医院发展政策研制思路和相关政策制定的提供重要的基础数据和科学依据。二、材料与方法本研究首先运用文献内容分析,对于建国以来我国中医事业和中医院的发展环境、发展历程和发展状况进行了全面梳理总结；对于改革开放以来的中医院政策变迁进行了系统分析。进而,在“卫生系统宏观模型”原理的指引下进行文献评阅,系统梳理中医事业发展和中医院运行中存在的问题。并对问题进行重要性和严重性排序,以确定焦点问题。在此基础上,调查了我国3省(市)13个样本县中的中医院和综合医院在1995-2007年间,在医院规模、运营情况、人力资源、财务状况和设备配置等几大方面的指标情况。对每一指标,从变化趋势(纵向)和中医院/综合医院间比较(横向)两大维度进行了分析和评价,进一步明确和论证了中医院发展过程中的焦点问题。最后,结合意向调查、机构调查结果和文献评阅,基于医院补偿作用机制模型,对于焦点问题的确证、严重程度、根源及其作用机制等开展深入分析,明确了中医院发展中的焦点问题及其根源机制。三、主要研究结果(一)我国中医院发展轨迹1、我国中医院发展环境及发展历程新中国成立后,中医医院从无到有,从少到多,从小到大,逐步发展,稳步提高。中医发展历程经历了三个变化：中医医院人员由“离散化”的个体组成联合门诊诊所,发展为办起不同所有制体制下的中医门诊部和中医医院；中医医院“独大”发展,转变为中医医院、中医门诊诊所等联合发展；从注重中医医院的规模扩张,发展为注重规模效应的同时更加注重特色效应和功能效应。中医医院的发展历程可分为5个时期：初步创立时期、经受挫折时期、恢复发展时期、科学管理时期和市场竞争时期。2、我国中医院发展的政策变迁本部分以卫生体制改革的重要事件为时间节点,对近30余年各阶段中医院发展的政策进行系统梳理,结果表明,我国中医政策发展经历五个阶段。阶段一(1979-1984年)：运用经济手段管理卫生事业；阶段二(1985-1991年)：扩大医院自主权、定额包干；阶段三(1992-1999年)：转换经营机制、适当引进市场机制加快医院发展；阶段四(2000-2008年)：“三医”联动改革、加强社区卫生服务；阶段五(2009年至今)：新一轮医改推进、加强公立医院改革。3、我国中医事业和中医院发展变迁中医机构由1987年的1806所增至2012年的39305所；床位数由1987年的146491张增至2012年的613582张：中医机构职工数由1987年的220117人增至2012年的818775人。在中医院长足发展的同时,当前宏观政策使得医疗机构为了追求自身的生存与发展,不得不追求高新检查,不得不“以药养医”。此时,中医院的劣势即十分明显,而针对中医特色的相关政策则局限于继承发展中医、加强中医队伍建设和中医药现代化建设方面,无法解决中医医院运行中面临的经营亏损、政策亏损、发展困难等问题。在这样的环境下,中医院为了自身的生存,不得不逐步走向了“西化”的道路。(二)我国中医事业发展及中医院运行中存在的问题通过文献评阅,对我国中医事业发展和中医院发展中存在的问题进行界定、罗列和归纳。以不同关键词从多种数据库中检索,数据库涵盖我国当前卫生事业相关的所有数据库,排除与所界定主题不相关的文献和重复文献,获得1982-2013年间共计348篇文献,纳入文献具有广泛的代表性。通过对纳入文献评阅的,分析和归纳出中国中医院发展事业中存在的多种问题,按照“卫生系统宏观模型”提供的“子模—概念—指标”维度,进行归纳,结合进一步的饱和度分析界定和明确我国中医医院运行中存在的28类主要问题。通过地域、领域和级别层次,对归纳得到的28类划分了不同的等级,并赋予相应权重,提及频率以综合反映问题的严重程度,对28类问题的严重程度按重要性排序。对问题严重和重要程度序位处于优先位次的确定下列问题为焦点问题：1)“中医医院补偿机制不健全”；2)“尚未制定层次较高、体系完整的中医药法,中医药事业相关政策未能考虑中医特点,有关行业标准需要调整。这两大问题即为造成当下我国中医院发展过程中的“中医院西化”这一重要现象和问题的宏观政策原因和内在根源机制。(三)我国县级中医院发展的关键问题分析通过整理课题组前期积累的数据,采用趋势分析,结合当地同期GDP增长水平,整合分析了1995-2007年间我国县中医院系统在医院规模、人力资源、运营情况、医院财务、仪器设备等方面的系统变化,对我国县中医院发展中的关键问题趋势变化进行了分析(纵向维度)。同时,本研究也对我国县级综合医院的发展状况进行了分析,并与中医院的发展进行了比较分析(横向维度),以更进一步完整清楚的界定中医院发展的问题的实质。1、县中医院发展规模全面大幅提升,但与县综合医院相比呈现相对萎缩状态经过三十年的努力,县中医院规模明显改善,职工人数、院均床位数在80年代至90年代大幅增长的基础上,在1995-2007年的13年间又翻了一番。院均固定资产增加10倍以上,且中医院固定资产的总体规模平均增长速率高于GDP的增长。尽管中医院职工人数和固定资产额绝对数量不断增加,相对于县级综合医院的发展,中医院实则表现为相对萎缩的趋势。2、县中医院医院运营状况大幅提升,但提供服务呈现与县综合医院趋于同质化现象反映医院运营状况指标中的院均年诊疗人次,年门诊人次和年住院手术人次等在县中医院逐年递增。其中,院均年诊疗人次增加了一倍,院均年住院手术人次增加3倍多,标志着县中医院的诊疗能力经过长期支持扶持已经改观。西医检查技术在中医院运营中的比重日益增大,而传统中医诊断技术在中医中作用减弱。县中医院也越来越依靠西医诊疗技术,中医西化在基层医院逐渐成为一种趋势。3、县中医院人力资源发展呈现西化倾向县中医院人力资源构成明显改善,实现了中医院人力资源跨越式发展。中医院大专以上学历人员达到66%,表明中医院人员素质大幅提升。然而,无论是医技人员还是领导管理层人员,中医院的总体水平低于同级综合性医院。县级中医院院均中医医技人数逐年递增的同时,其占医院职工总数的比例呈逐年下降的趋势,至2007年仅占县中医院职工数的22.6%,跌至2000年以来的最低水平。而在县中医院的中医医技人员队伍不断萎缩的同时,西医医技人员的队伍却不断扩大,至2007年,西医医技人员所占比例已超过60%。4、县中医院院均年收入增加,药品收入是中医院收入的重要来源,“以药养医”成为中医院重要的补偿机制1995至2007年13年间,县中医院院均年收入由1995年的1368万元增加到2007年的8077万元,绝对数量增长近6倍。其中,政府的财政拨款由1995年的724万元增加到2007年的1830万元,但财政拨款占收入比例从1995年的52.9%下降到2007年的32.5%；药品收入则从1995年的382万元,增加到2007年的3361万元,上升了近10倍。从2000年起,中医院收入中药品收入所占比例超过财政拨款,达到36.2%,到2007年中医院收入中药品收入所占比例已经占到了整个财务收入的41.6%。5、中医院药品收入中西药收入比例增加,西化趋势明显1995年至2007年间中医院西药占药品收入的比重进一步增加,由1995年的61.3%增加到了2007年的80.1%,增幅接近20%。而以往中医院主要使用的中成药和中草药收入则继续萎缩,由90年代中期的15.8%锐减到2007年的4.1%。中医院依靠自己的传统药物已难以为继。中医药治疗率逐年降低表明中医特色的逐渐丧失。6、中医院仪器配备整体提升,已达同级综合医院水平,但与综合医院重复率高,仪器配备体现西化的倾向1995至2007年间,县级中医院仪器配备迅速大幅改善,院均万元以上仪器设备从1995年的7.6台猛增至2007年的46.2台,增加了6倍以上。中医院院均万元以上仪器购置台数相对于综合医院购置台数的比例从1995年的76.0%上升到2007年的96.3%,表明县级中医院仪器配备,已经接近和达到同级县综合医院规模,但与同级综合性医院设备重复度高,特别是治疗性设备重复度更高。中医院的治疗性仪器在在使用时间率、每日诊疗人次、每千元投入周诊疗人次上不断提升,表明目前中医院在治疗手段上不断趋同于综合性医院,日益依靠西医的治疗仪器和手段。(四)焦点问题产生根源分析及策略构建1、中医服务的组织者、实施者高度认同中医院发展依赖国家宏观的政策财政投入难以保证时,县级中医院将面临更大的困难。这一困境严重制约了中医院的发展,甚至是中医事业的发展。2、“中医院西化倾向”是中医院发展过程中的重要现实问题与上世纪90年代相比,中医院的“药品消耗以西药为主,中医院盲目购置增强西医诊断能力的医疗器械,中医医技人员对中医院地位持否定态度”等问题,在中医院更为盛行。中医院西化倾向成为中医院发展过程中普遍存在、表现突出的现实问题,也是中医院发展过程中的焦点问题,受到中医服务的组织者、提供者和消费者各方的普遍关注和高度认同。3、中医院补偿途径是中医院西化倾向的重要作用机制,中医政策未能考虑中医特点是中医院西化倾向的重要宏观政策根源多数被调查者认为目前政府对中医院的财政投入不足,医疗服务定价是不合理的,导致了县级中医院功能运转和人员开支难以维持。县级中医院在与县医院的竞争中缺乏竞争力,使其作为经济实体生存难度更大。对于该问题,各方均有很高的认同率,其中以县级中医院认同率最高,高达93.4%,而卫生行政部门对该问题也有较高的认同率,高达85.2%,且在2000年时相关认同率与90年代相比则有显著增加。在国家财政投入日渐萎缩的状况下,由于中医政策与西医政策的同质化,中医院与综合医院一样,转向服务收费补偿途径,中医院寻求西医服务方式,尤其是西医能增收的服务项目。由此,日益加剧了中医院的一种“西化倾向”,对此各方都有较高的认同率,且这种认同率在2000年后更为明显。四、研究中的主要探索和创新1、运用政策制定科学化程序、卫生系统宏观模型、多维度组合评价法、定性定量多重论证和焦点问题的根源和作用机制分析等多种方法,形成了中医事业和中医院发展问题分析以及相应对策构建的思路、步骤和具体方法学,经实际调查结果和多重论证,表明科学、可行具有可操作性。2、采用文献内容分析,首次系统分析建国以来中医事业和中医院发展的轨迹,全面梳理和厘清了改革开放以来我国中医院发展的政策变迁历程和脉络,为长时期、大尺度把握我国中医事业、中医政策和中医院的发展以及发展过程中的问题,提供了科学依据。3、本研究综合运用文献评阅、专家咨询、机构调查和意向调查等方法对于我国中医院发展过程的问题进行了界定和论证,经过“理论—调查—理论—调查”反复论证的过程,明确了我国中医院发展过程中的焦点问题及其产生的根源和作用机制。4、借鉴横向和纵向比较的思路和方法,分析了我国县中医院从1995至2007年间发展情况的时间趋势,并与同时期县级综合医院进行比较分析,进一步揭示了中医院发展过程的共性以及特性问题。