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研究背景:随着微创外科技术及分子病理学的发展,立体定向手术在神经外科领域起着至关重要的作用。立体定向手术主要包括:（1）立体定向三叉神经半月节的经皮穿刺射频热凝术（Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation,PRT）治疗首发及复发的原发性三叉神经痛;（2）立体定向组织活检术（Stereotactic Biopsy,STB）为进一步放疗或为分子靶向药物提供确切的颅内组织的病理分型;（3）立体定向抽吸术（Stereotactic Aspiration,SA）抽吸颅内血肿特别是特殊部位的血肿如脑干血肿,对挽救患者的生命、获得理想的预后是非常重要的;立体定向抽吸术对脑脓肿脓液抽吸,随即进行脓液培养及药敏试验,对明确致病菌合理应用抗生素及尽快控制病情发展帮助很大。目前,针对三叉神经痛伴穿刺困难的卵圆孔的神经节毁损术,国内外医生都在不断地采用新的客观、准确的方法;对于脑组织活检和分子病理的相关关系也得到广泛的关注[1];针对脑干血肿特别是脑桥血肿及诊断治疗不明确的脑脓肿,学者们也是一直在探讨更加安全、有效的方案[2,3]。目的:（1）观察立体定向结合三维CT重建技术在三叉神经半月节经皮穿刺射频热凝术过程中,对非常规的颜面部穿刺点的预设、穿刺困难因素分析及手术计划制定起到的作用;（2）观察立体定向结合影像技术在颅内复杂占位性病变诊断和治疗中的作用和疗效。方法:一:针对三叉神经痛伴穿刺困难的卵圆孔的神经节毁损术病例:（1）术前对本组51例患者行颅底及上、下颌骨三维CT重建。（2）利用头部的三维重建图像标记非常规面部刺入点。（3）从穿刺角度上观察穿刺路径是否有遮挡,研究员通过调整角度多可避开遮挡。（4）穿刺完成后通过C臂X线机验证穿刺针尖于卵圆孔内位置。依据电生理测试确定热凝毁损靶点,进行射频热凝治疗。（5）依据视觉模拟评分法（Visual Analogue Score,VAS）判定手术疗效。二:针对立体定向颅内组织活检及颅内血肿、脑脓肿抽吸术病例:（1）术前对14例患者行3D CT重建。CT重建图像精确定位病灶位置,特别是其中脑桥血肿位置的确定及测量精确的体积,获取三维坐标系中病灶图像。（2）确定穿刺路径上活检病灶或血肿、脓肿的刺入点及入颅点。（3）根据三维坐标系中测得的数据安装立体定向仪,确定入颅穿刺点。活检器深入靶点取材或用注射器行血肿、脓肿抽吸。（4）术后病理分析或抽吸出的脓汁进行培养及药物敏感实验。（5）根据病理分析或培养及药物敏感实验结果对病人进行进一步治疗。（6）通过随访观察术后并发症及术后疗效。结果:一、（1）本组三叉神经痛病例（N=51）中,3D CT重建图像穿刺位测量卵圆孔最大横径为2.2-10mm（平均5.9mm）,最大纵径为1.7mm-6mm（平均2.4mm）,平均卵圆孔穿刺面积为14.16mm2。（2）卵圆孔被遮挡情况:51例患者中共12例在常规穿刺路径（面部穿刺点取口角横向2.5cm时）上被遮挡。其中8例被翼突外侧板遮挡（8/51,15.7%）,3例被下颌骨阻挡（3/51,5.9%）,1例被牙齿遮挡（1/51,1.9%）。另外,有3例因为下颌骨与牙床间距过小（分别为8.5mm、9.0mm、9.7mm）影响穿刺者,术前的CT扫描和术中穿刺均给予开口位。（3）面部穿刺点选取:3D CT重建图像根据卵圆孔大小及被遮挡情况调整面部穿刺点,其中,距离口角最小值为22mm,距离口角最大值为41.5mm。（4）统计分析显示:无卵圆孔遮挡组和卵圆孔被遮挡组术后第1日、3日、10日和术后3个月VAS评分均无显著差异（P>0.05）。卵圆孔可用穿刺面积在>15.0mm2组和<15.0mm2组术后第1日、3日、10日和术后3个月VAS评分均有差异（P<0.05）。（5）并发症和复发情况:本组患者3例（3/51,5.9%）术后2年复发,2例再次行射频治疗,1例行微血管减压术。8例（8/51,15.7%）出现术后面部轻度麻木感,麻木症状在术后3-5个月内消失。二、立体定向组织活检及立体定向抽吸术组共14例。10例获得明确组织病理诊断,1例未能获得明确病理诊断,2例行微生物培养明确病原菌。本组病例活检阳性率92.3%。4例行立体定向抽吸术,术后2例脑脓肿患者均治愈。脑干转移瘤患者术后联合放射治疗,术后生存期达12个月。脑桥血肿病例经过3年的随访,现病人神志清醒,可简短言语,并能借助康复设备行走。结论:（1）立体定向射频热凝手术结合三维CT重建图像确定非常规面部穿刺点,术中应用电生理确定热凝毁损靶点,可以更安全、高效完成伴难以穿刺卵圆孔患者的治疗。（2）立体定向活检及抽吸术对颅内脓肿的诊断及治疗是十分安全、有效的。（3）立体定向脑干血肿抽吸术结合三维CT重建图像可以帮助神经外科医生更准确、可视化脑干血肿的位置和体积。帮助医生制定更佳的治疗方案。