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第一部分胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验联合腺苷脱氨酶在结核性胸腔积液诊断中的价值背景与目的 结核性胸腔积液(tuberculous pleural effusion,TPE)是在结核高发地区引起胸腔积液的主要病因。临床上TPE通常是通过流行病学、临床表现和胸腔积液理化指标来诊断的。胸腔积液中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)是诊断TPE较为准确且被临床认可的辅助指标之一。近年来,结核T淋巴细胞斑点试验(T cells spot test of Tuberculous infection,T-SPOT.TB)成为诊断结核病的热点方法,本部分探讨胸腔积液T-SPOT.TB联合ADA检测在TPE诊断中的价值。方法 回顾性分析广州市胸科医院2019年1月~6月疑诊结核性胸腔积液102例,最终确诊分结核性胸腔积液组83例,非结核性胸腔积液组19例,分析胸腔积液T-SPOT.TB和ADA在结核性胸腔积液中的诊断价值,计算各种检查方法的敏感性、特异性、确诊率,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲线。结果 在本研究中,ADA诊断率75.49%、敏感性71.08%、特异性94.74%,胸腔积液T-SPOT.TB诊断率92.16%、敏感性97.59%、特异性73.68%。联合组诊断率93.14%。胸水ADA、胸腔积液TB-SOPT.TB、联合组的ROC曲线下面积分别为0.829(CI95%,0.741~0.917)、0.856(CI95%,0.735~0.978)、0.862(CI95%,0.741~0.983),联合组诊断效能最高。结论 胸腔积液T-SPOT.TB和ADA联合检测可提高结核性胸腔积液的诊断率,值得临床推广。第二部分胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验对结核性胸腔积液的诊断价值背景与目的 研究表明,特殊感染部位的单个核细胞较外周血单个核细胞存在较高的γ干扰素释放反应,因此,基于γ-干扰素释放试验的胸腔积液T-SPOT.TB诊断TPE比外周血T-SPOT.TB更具有卓越的诊断价值。考虑到多数患者因胸腔积液出现临床症状就诊,需胸腔闭式引流术缓解症状。因而,在诊治TPE的同时,亟需探讨诊断TPE临床路径的横断面研究,本部分将分析胸膜活检术联合胸腔积液T—SPOT.TB对TPE的诊断价值。方法 回顾性分析2019年1月至6月广州市胸科医院疑似结核性胸腔积液患者178例,最终确诊为结核性胸腔积液患者131例,非结核性胸腔积液患者47例。计算各种检查方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,采用受试者工作曲线评估其诊断效能。结果 本研究中,闭式胸膜活检术诊断结核性胸腔积液的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为62.59%、100.00%、100.00%、48.95%;胸腔积液TB-SOPT.TB分别为83.97%、80.85%、92.97%、76.00%;二者联合诊断则分别为97.71%、80.85%、93.43%、92.68%。胸膜活检术、胸腔积液TB-SOPT.TB、联合组的ROC曲线下面积分别为0.813(CI95%,0.753~0.873)、0.858(CI95%,0.787~0.930)、0.889(CI95%,0.820~0.958),联合组的诊断效能高于胸膜活检组及胸腔积液TB-SOPT.TB组。结论 闭式胸膜活检术联合胸腔积液结核T淋巴细胞斑点试验有助于提?结核性胸腔积液的诊断效能,为临床提供便捷、精准、规范的临床诊断路径。第三部分结核性胸腔积液预后不良的危险因素分析背景与目的 一般而言,TPE抗结核治疗6周后,胸腔积液将逐渐减少、好转。但从文献的报道和我们的临床实践来看,TPE预后不一,部分患者抗结核治疗后TPE仍可引起壁、脏层胸膜粘连、包裹性积液、胸膜结核瘤、胸膜纤维化或脓胸,造成该病迁延不愈、肺功能下降、生活质量严重下降,临床常将上述情况统称为结核性胸腔积液预后不良。此外,TPE治疗还面临新的挑战,如耐药结核病增多、合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染及其他影响机体免疫功能的疾病等,这可能致使TPE预后不良发生率增高。因此,临床医师在初诊TPE患者时,应高度关注可能发生预后不良的危险因素,实现在抗结核标准方案基础上,综合运用不同干预策略,减少TPE预后不良的发生。本部分通过回顾性分析我院初次确诊为TPE的临床资料,研究发生预后不良的临床特点,旨在探讨结核性胸腔积液预后不良的危险因素。方法 回顾性分析2014年4月至2017年6月广州市胸科医院首次确诊的结核性胸腔积液且临床资料完整的患者。根据随访结局,分预后不良组、预后良好组,比较两组的临床资料。计量资料的组间比较采用t检验或非参数检验,对多个观察指标行二分类logistic回归分析。结果 本研究随访入组242例。其中男196例,女46例,男:女=4.26:1,平均年龄37.67±15.99岁。45.87%(111/242)为预后不良组。单因素分析结果显示:发病时间、双侧胸腔积液、胸水量、网状分隔(超声征象)、治疗前胸膜增厚、血D-二聚体、C反应蛋白、血乳酸脱氢酶、胸水淋巴细胞比例、胸水乳酸脱氢酶、胸水葡萄糖、胸水腺苷脱氨酶、结核菌耐药是结核性胸腔积液预后不良的危险因素。5.37%(13/242)TPE患者存在抗结核药物耐药。多因素logistic回归分析显示危险因素是双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶、结核菌耐药。根据上述4个危险因素建立风险评估模型,其ROC面积为0.867(95%CI,0.821~0.913)。结论 发生结核性胸腔积液预后不良人群比例不低。双侧胸腔积液、网状分隔、胸水乳酸脱氢酶、结核菌耐药是引起结核性胸腔积液预后不良的危险因素,综合多因素评价其拟合效果好。