乳腺癌的内乳淋巴结病理状态是仅次于腋窝淋巴结的独立预后因素。内乳淋巴结与腋窝淋巴结一样属于乳腺淋巴回流的第一站,且内乳淋巴结转移或腋窝淋巴结转移具有相似的预后,两者均阴性的病人预后好于任何单一区域淋巴结阳性的病人,而两者均有转移的病人预后最差。研究显示在乳腺原发灶切除以后,内乳淋巴结中残留的肿瘤细胞可能成为以后复发转移的根源。明确内乳淋巴结病理状态,对确定乳腺癌的准确临床分期、个体化综合治疗及患者预后的判断均有重要价值。乳腺癌扩大根治术为我们掌握了乳腺癌内乳淋巴结转移的第一手资料。但随着乳腺癌生物学理论的发展和全身综合治疗及放射治疗的进步,乳腺癌手术方式呈现缩小趋势。在弃用乳腺癌扩大根治术后,临床上缺少简便、安全获取内乳淋巴结的手术方法,难以确定内乳淋巴结病理状态。腔镜技术是二十世纪九十年代末出现的临床新技术,将其引入乳腺癌内乳淋巴结切除是一种理论和技术的创新。但其疗效与传统的扩大根治术相比如何尚未见报道。同时,乳腺癌内乳淋巴结的检测方法报道各异,内乳前哨淋巴结的存在以及其活检术的临床应用价值也一直存在争议。本课题拟对上述问题进行初步探讨。实验方法和主要结果1.腔镜与开放手术切除乳腺癌内乳淋巴链的对比研究方法:取2004年6月至2010年11月在本科住院确诊为乳腺癌且内乳淋巴结转移高风险的患者共97例,其中50例行乳腺癌改良根治+腔镜下内乳淋巴链切除术(腔镜组),47例实施乳腺癌扩大或改良扩大根治术(开放组)。记录两种术式的手术时间、术中出血量、清除的内乳淋巴结数目、术后引流时间、术后恢复时问、术后VAS疼痛评分、术后并发症等指标并进行比较,以便探讨更适合乳腺癌内乳淋巴结转移高风险患者的手术方式。结果:入组97例患者均顺利完成手术,无器官损伤及术后出血等严重并发症。腔镜组术后72 h VAS疼痛评分比开放组低(Z=2.26,P=0.02)。两组手术时间、术中出血量、清除内乳淋巴结数目、术后引流时间、术后恢复时间、术后24 h疼痛评分及并发症等指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访6～15个月,中位随访12个月,入组患者均无复发、远处转移或死亡。2.乳腺癌内乳前哨淋巴结检测方法的对比研究方法:经第三军医大学西南医院伦理委员会审查通过,取2008年12月至2011年5月在本科住院确诊为乳腺癌且内乳淋巴结转移高风险的患者51例。随机分成两组,其中核素+纳米炭组25例;核素+美兰组26例。行术前核素显像检查、术中γ探测仪探测初步确定内乳前哨淋巴结位置,分别运用纳米炭或美兰做为术中示踪剂。然后实施乳腺癌改良根治+腔镜下内乳淋巴链切除术或乳腺癌扩大或改良扩大根治术。对比分析两种联合法检测乳腺癌内乳前哨淋巴结的差异,以便探寻更有效的检测乳腺癌内乳淋巴结的方法;统计分析术后病理结果,探讨乳腺癌是否存在内乳前哨淋巴结及其活检术的临床应用价值。结果:纳米炭组检测乳腺癌内乳前哨淋巴结阳性率为80.0%(20/25),美兰组检测乳腺癌内乳前哨淋巴结阳性率为73.1%(19/26),两组联合法检测乳腺癌内乳前哨淋巴结差异无统计学意义(P>0.05),但染色效果纳米炭明显优于美兰。联合法检测乳腺癌内乳前哨淋巴结检出率为76.5%(39/51),其中,内乳前哨淋巴结癌转移阳性的患者20例,占39.2%(20/51)。在内乳前哨淋巴结癌转移阳性的患者中,仅有内乳前哨淋巴结癌转移,而非前哨淋巴结为阴性的患者12例,占23.5%(12/51),内乳前哨淋巴结与非前哨淋巴结癌转移均为阳性的患者8例,占15.7%(8/51)。联合法检测出内乳前哨淋巴结的患者中,内乳前哨淋巴结与非前哨均为病理检查无转移(阴性)19例,占37.3%(19/51)。联合法检测未检出内乳前哨淋巴结患者12例,占23.5%(12/51)。其中,经术后病理证实有内乳淋巴结9例(17.6%,9/51)病理检查均未发现有内乳区癌转移。经内乳淋巴结清扫术后仔细查找各肋间均未发现内乳淋巴结的患者3例,占5.9%(3/51)。无内乳前哨淋巴结阴性而非前哨淋巴结转移的病例。结论1.乳腺癌改良根治术后经腔镜下行内乳淋巴链切除术安全可行、创伤小,疗效不劣于乳腺癌扩大根治术。2.核素法联合纳米炭检测乳腺癌内乳前哨淋巴结方法可靠,术中应用γ探测仪是术前检查的有效补充,也为手术者提供了帮助从而降低了手术的难度。3.乳腺癌内乳淋巴途径存在前哨淋巴结,内乳前哨淋巴的病理状态能够准确反映乳腺癌内乳淋巴链的病理情况,乳腺癌内乳淋巴结活检术可以做为判断是否行内乳淋巴链清扫的依据。