炼化生产伴随高温、高压、易燃、易爆等危险性,一旦发生事故,极易造成重大人员伤亡和财产损失。如何降低事故发生率,尤其是重大事故发生率,是炼化行业长期面临的难题。因此,开展炼化重大事故预警系统研究,对提升炼化行业安全管理水平具有重要的现实意义。借鉴海因里希冰山理论,每一起伤亡事故的发生,均以大量未遂事件为基础逐渐演变而来,防范重大事故必须从未遂事件抓起。国内未遂事件管理体系尚不成熟,未遂事件样本搜集困难,本文通过整理历史炼化重大事故报告,运用逻辑树将大事故分解成事件片段,提出这些事件片段在未得到进一步发展之前实质上是未遂事件的概念,解决了未遂事件样本难于搜集的问题;通过绘制事故逻辑树,进行炼化事故形态研究,提出炼化事故11种常见形态,帮助炼化企业明确各类事故发生机理及防范重点;对典型事故进行深入剖析,找出其演变过程中的关键环节,借鉴国外哨兵事件安全管理理念,创造性的提出炼化哨兵事件概念—炼化哨兵事件是指炼化生产中可能造成重大损失的潜在高后果未遂事件;对大量事故逻辑树中哨兵事件进行筛选,找出构成哨兵事件的几大因素,制定出哨兵事件筛选标准,并在逻辑树上研究哨兵事件与重大事故之间的关联关系;将事故逻辑树及树中哨兵事件等重要信息用于组建哨兵事件数据库,整合炼化企业未遂事件上报系统、哨兵事件筛选、哨兵事件数据库三大板块,构建出基于哨兵事件数据库的炼化重大事故预警系统,帮助企业识别大量生产未遂事件中的哨兵事件,对其进行预警,并借鉴数据库中相关事故案例提出针对性整改建议,将重大事故遏止于未遂事件状态。