研究背景哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病,近年来在全球的发病率逐渐升高,在不同国家占比波动于1%-18%。气道炎症、气道高反应性、可逆的气流受限是哮喘的主要特征。变应性鼻炎(AR)是上呼吸道变应性疾病,研究发现其与哮喘关系密切,对哮喘的严重程度及病情控制造成不利影响。既往研究AR对哮喘的影响多从肺通气功能、症状评分进行评价,而针对AR对轻、中度哮喘患者气道炎症、气道反应性及过敏等级的影响目前尚无报道。哮喘的本质是慢性气道炎症,需要长期使用吸入激素维持治疗。GINA等指南推荐的哮喘治疗策略主要根据临床症状与肺功能,但并未针对哮喘气道炎症的本质提出指导性意见。GINA指南推荐轻、中度哮喘患者使用低剂量的ICS联合长效β2受体激动剂(LABA)及按需使用短效β2受体激动剂(SABA),并未明确指出不同气道炎症水平的哮喘患者具体用药。而根据2011年ATS关于FeNO解读的指南,不同气道炎症水平的患者首选治疗的选择不同,建议FeNO≥50ppb使用ICS治疗,而FeNO<25ppb则不推荐使用ICS治疗。布地奈德/福莫特罗既可作为维持治疗用药使用,也可用作急性缓解药物,即布地奈德/福莫特罗的SMART 治疗方案(Single inhalant device as both maintenance and reliever therapy)。SMART方案治疗哮喘具有更好的安全性和有效性,可更好地改善患者临床症状及肺功能。但是,目前针对不同气道炎症水平哮喘患者的用药尚未达成共识,且GINA指南认为根据FeNO指导治疗目前尚未得到公认,需要更多的临床研究支持。因此,为了明确变应性鼻炎对哮喘患者的影响,探讨布地奈德/福莫特罗SMART方案对不同气道炎症水平哮喘患者的疗效,本研究主要内容包括两部分:变应性鼻炎对轻、中度哮喘患者气道炎症、气道反应性及过敏情况的影响,不同气道炎症水平的哮喘患者布地奈德/福莫特罗疗效研究。以期为临床上治疗哮喘合并变应性鼻炎患者,以及不同气道炎症水平哮喘患者用药提供依据。第一章:变应性鼻炎对轻、中度哮喘患者气道炎症、气道反应性及过敏情况的影响目的:探讨变应性鼻炎对轻、中度哮喘患者气道炎症、气道反应性及过敏等级的影响。方法:纳入2015年12月-2016年12月南方医科大学珠江医院门诊轻、中度哮喘患者98例,根据有无合并变应性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)分为哮喘合并AR组(n=52)和哮喘组(n=46),并以同时段体检中心35例健康人作为对照组。所有患者进行资料采集、哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制量表(ACQ-7)、呼出气一氧化氮(FeNO)、肺功能检查、脉冲震荡检查、支气管激发试验、吸入性过敏原筛查及总血清免疫球蛋白E(IgE)测定。结果:1.哮喘患者FeNO高于对照组,其中哮喘合并AR组高于哮喘组(F=14.132,P=0.000);哮喘合并AR组总IgE等级高于哮喘组、对照组(H=18.847,P=0.000);哮喘合并AR组气道反应性高于哮喘组(Z=-2.104,P=0.035)。2.在哮喘合并AR组,气道反应性与FeNO呈中度正相关关系(p=0.316,P=0.022),气道反应性与一秒率(FEV1/FVC)呈中度负相关相关(p=-0.335,P=0.015),1nFeNO 与 FEV1/FVC 呈中度负相关关系(r=-0.305,P=0.028);而哮喘组不存在这种现象。结论:1.AR是哮喘常见的合并症;可使哮喘患者致敏状态增强。2.AR可加重轻、中度哮喘患者气道炎症,从而使气道反应性增高,进而使气道阻塞程度加重。第二章:不同气道炎症水平的哮喘患者布地奈德/福莫特罗疗效研究目的:探讨布地奈德/福莫特罗SMART方案对不同气道炎症水平的哮喘患者疗效差异。方法:纳入2015年05月-2016年09月南方医科大学珠江医院呼吸内科门诊初诊哮喘患者40例,以基线FeNO分为3组,低FeNO组(<25ppb),中FeNO组(25-50ppb)和高FeNO组(≥50ppb)。入组时进行基线采集及过敏原检测,入组后第1、2、3、4、5、6月进行随访。所有患者采用布地奈德/福莫特罗(160μg/4.5μg)SMART方案治疗,即布地奈德/福莫特罗(1吸2/日)加按需吸入治疗;基线及随访内容包括:ACT评分、ACQ-7评分,FeNO、肺功能检查及支气管激发试验。结果:1.共有32例患者完成随访;其中低FeNO组13例,中FeNO组8例,高FeNO组11例;2.无论低FeNO、中FeNO以及高FeNO哮喘患者,经SMART方案治疗后ACT评分从未控制状态转为控制状态并趋于稳定(F=11.644,12.401,13.479,P<0.05);ACQ-7评分亦如此(F=8.902,4.411,7.926,P<0.05);3.总体患者治疗后FeNO下降(F=6.473,P=0.000),其中高FeNO患者治疗1月后FeNO明显下降,治疗2月后FeNO水平从高水平转为中等水平并趋于稳定(F=7.851,P=0.000);而中FeNO与低FeNO哮喘患者治疗前后差异无统计学意义;4.总体患者治疗后PEF改善(F=4.354,P=0.002),其中低FeNO患者经治疗后PEF明显改善(F=4.054,P=0.007),而中FeNO、高FeNO患者无明显变化(均P>0.05);其余肺功能指标治疗前后差异无统计学意义。5.总体患者治疗后气道反应性(AHR)下降;3组患者治疗前AHR差异无统计学意义(H=4.958,P>0.05);经治疗后,其中低FeNO患者治疗后AHR降低(F=3.236,P=0.007),且部分患者AHR转为阴性;高FeNO患者治疗后AHR明显下降(F=3.478,P=0.021),但未恢复正常。中FeNO患者治疗前后AHR差异无统计学意义(P>0.05)。结论:1.布地奈德/福莫特罗SMART方案可用于治疗不同气道炎症水平的哮喘患者,哮喘患者短期内症状得到明显控制。2.经SMART方案治疗后,高FeNO患者疗效优于中FeNO患者;低FeNO患者短期疗效最佳;中FeNO患者疗效需要更多临床研究以探讨。