目的:本研究旨在探寻冠心病合并高血压发病各个阶段主要的中医证候要素,明确冠心病合并高血压发病各阶段的主要证候特征以及冠心病合并高血压发展过程中各期证候之间的内在演变规律,为冠心病合高血压的中医规范化诊疗提供理论依据。材料与方法:参照以中、西医学相关指南、建议制定的冠心病常见合并病诊断标准,以大量文献研究、专家咨询建议为基础,应用文献学、量表学研究方法,研制冠心病常见合并病证候要素、证候特征及证候演变规律的临床专家调查问卷初稿。运用三轮德尔菲法,广泛征询国内同行专家和统计学专家的意见建议,对问卷内容进行修改、增删和调整,以确保问卷结构与条目词内容能够准确的反映冠心病常见合并病的临床症状及体征,在对问卷内容的信度、效度考评优良后,委托中国中医科学院、商智通(北京)信息技术有限公司开发冠心病常见合并病临床研究问卷调查系统,并依托该网络数据库平台,实现问卷的在线填写。进行全国多中心、大样本的临床一线专家调查。本次调查范围涉及全国六大地区,分别为:东北(沈阳、长春)地区、华北(北京)地区、西北(甘肃、陕西、青海)地区、东南(广州、深圳)地区、西南(重庆、成都)地区、华南(上海、江苏)地区;调查对象为全国六大区51家医院的临床一线医生,共收集1504份合格问卷。将问卷调查系统输出的数据文件构建冠心病常见合并病证候要素、证候特征及证候演变规律临床专家调查问卷三维结构化关联数据库,使用SAS统计分析软件,运用频数、决策树、聚类分析、神经网络、转移概率矩阵等数理统计方法对结果进行统计分析。结果:1.冠心病合并高血压四个阶段(0期、1期、2期、3期)的症状频数分布:在患者体质分布方面,以阴虚质、痰湿质、气郁质、血瘀质患者为主;发病刺激因素以喜怒情志过激、长期抑郁或情志不遂、作息不规律、劳累过度、嗜好烟酒、饮食不节为主;头痛性质从无异常到胀痛,甚至头剧痛如裂;头痛部位以在巅顶为主,甚则脑户尽痛;头痛发作时伴见的特征从头皮麻木、头皮发胀到头晕目眩;头晕从无异常、头部昏沉不适到头晕目眩,甚至眩晕甚至仆倒;视觉症状从无异常到头昏目眩,甚至黑矇;听觉症状从无症状、耳闭胀闷堵迫到耳鸣病程较长,甚则全聋;神识改变从无异常、注意力不集中到烦躁,甚至舌强语謇、意识模糊,神志昏迷;面部特征从无变化、面色潮红到面色晦滞,甚至面色黧黑;颈项胸腹部不适从无变化到心悸、胸痛,甚至出现喷射样呕吐;腰背四肢不适从无变化、腰膝酸到步履飘忽,足如踩棉;饮食口味变化从无变化、口干渴到口苦,甚至舌不知味;二便变化从二便正常到夜间多尿,甚至小便失禁、遗尿;其他特征从无变化、乏力到身重麻木,甚至偏身感觉障碍或短暂性偏瘫。对舌脉的频数统计表明,冠心病合并高血压0期舌色多为淡红,舌形多为适中,舌苔主要表现有适中、薄,苔色以白、淡黄为主;冠心病合并高血压1期舌色多为红、淡红,舌形多为胀大、适中、齿痕,舌苔主要表现有适中、滑、薄、厚,苔色以淡黄、白、黄为主;冠心病合并高血压2期舌色多为红、暗、绛,舌形多为瘀斑、胀大、齿痕,舌苔主要表现有腻、厚、少苔或无苔、滑、燥,苔色以黄、淡黄、灰为主;冠心病合并高血压3期舌色多为暗、紫、红、绛,舌形多为瘀斑、舌下络脉青紫迂曲、舌下青筋显露,舌苔主要表现有少苔或无苔、腻、厚、腐、无根,苔色以黑、黄、灰为主;发病各阶段均有舌态萎软;冠心病合并高血压0期可见舌态强硬;冠心病合并高血压1期和2期则有舌态颤动表现。冠心病合并高血压3期还可见舌苔颤动、短缩、外邪、强硬表现。冠心病合并高血压0期脉象主要有弦、沉、数、滑、细、浮;冠心病合并高血压1期脉象多为弦、沉、数、滑、细;冠心病合并高血压2期脉象多为弦、滑、沉、数、细、涩、紧;冠心病合并高血压3期脉象多为弦、沉、结、涩、代、数、细、滑、紧。2.决策树结果:(1)冠心病合并高血压0期证候要素判断标准:风邪:“舌象脉象表现特点舌色淡白”、“舌象脉象表现特点舌态颤动”、“舌象脉象表现特点苔质薄”、“头痛伴随症状头皮麻木”、“头晕特点头晕,闭目即止”。气滞:“头痛性质胀痛”、“舌象脉象表现特点脉象弦”、“头痛伴随症状头皮发胀”、“头痛伴随症状时轻时重”、“全身症状面部特征改变面色发青”、“全身症状颈项胸腹部不适胁痛”。情志:“神识改变易怒”、“刺激因素更年期前后”、“刺激因素长期抑郁或情志不遂”、“刺激因素喜怒情志过激”、“头晕特点伴耳鸣、易怒”、“神识改变烦躁”、“神识改变心烦”。虚实夹杂(肝阳上亢):“神识改变烦躁”、“视觉改变目胀”、“全身症状饮食口味变化口苦”、“头痛性质胀痛”、“全身症状二便表现小便黄赤”、“视觉改变目赤”、“舌象脉象表现特点(肝阳上亢)脉象弦”、“头晕特点头晕目眩”。(2)冠心病合并高血压1期证候要素判断标准:热邪:“全身症状饮食口味变化口干渴”、“视觉改变目赤”、“神识改变烦躁”、“舌象脉象表现特点苔色黄”、“神识改变心烦”。肾阴虚:“全身症状腰背四肢不适腰膝酸软”、“全身症状其它特征表现五心烦热”、“全身症状其它特征表现潮热颧红”、“全身症状其它特征表现盗汗”、“全身症状腰背四肢不适遗精带下”、“听觉异常耳鸣如刮风、如蝉鸣”。虚实夹杂(肝阳上亢):“神识改变易怒”、“舌象脉象表现特点舌色红”、“头痛性质胀痛”、“神识改变夜眠易醒”、“神识改变心烦”、“视觉改变目胀”、“全身症状饮食口味变化口苦”、“神识改变多梦”、“舌象脉象表现特点脉象细”。(3)冠心病合并高血压2期证候要素判断标准:情志:“神识改变易怒”、“刺激因素喜怒情志过激”、“神识改变烦躁”、“刺激因素更年期前后”、“刺激因素长期抑郁或情志不遂”、“神识改变善惊”、“神识改变心烦”、“头晕特点伴耳鸣、易怒”。热邪:“神识改变烦躁”、“全身症状饮食口味变化口臭”、“头痛伴随症状烦躁易怒”、“舌象脉象表现特点脉象数”、“舌象脉象表现特点舌形点刺(红点、白点或黑点)”、“神识改变心烦”、“全身症状颈项胸腹部不适气急”、“舌象脉象表现特点苔色灰”、“全身症状二便表现便秘”。肾阴虚:“全身症状腰背四肢不适腰膝酸软”、“全身症状其它特征表现潮热颧红”、“全身症状其它特征表现五心烦热”、“全身症状腰背四肢不适遗精带下”、“全身症状其它特征表现盗汗”、“全身症状颈项胸腹部不适咽干”。虚实夹杂(肝阳上亢):“神识改变易怒”、“视觉改变目胀”、“神识改变夜眠易醒”、“神识改变多梦”、“神识改变烦躁”、“头晕特点头晕目眩”。(4)冠心病合并高血压3期证候要素判断标准:血瘀:“舌象脉象表现特点舌形舌下络脉青紫迂曲”、“舌象脉象表现特点舌形瘀斑”、“舌象脉象表现特点舌形舌下青筋显露”、“舌象脉象表现特点舌色紫”、“舌象脉象表现特点舌色暗”、“头痛性质头痛如刺、痛有定处”、“舌象脉象表现特点脉象结”、“全身症状面部特征改变口唇青紫或紫暗”、“舌象脉象表现特点脉象涩”。情志:“舌象脉象表现特点脉象代”、“刺激因素长期抑郁或情志不遂”、“头痛性质剧痛如裂”、“神识改变善惊”、“神识改变烦躁”、“头晕特点伴耳鸣、易怒”、“刺激因素喜怒情志过激”、“神识改变易怒”。虚实夹杂(肝阳上亢):“视觉改变目胀”、“头晕特点伴耳鸣、易怒”、“舌象脉象表现特点脉象弦”、“舌象脉象表现特点脉象数”、“视觉改变目昏头眩”、“舌象脉象表现特点舌色绛”、“神识改变易怒”、“神识改变心烦”、“视觉改变目痛”、“舌象脉象表现特点脉象细”、“听觉异常耳鸣突然发作”、“全身症状饮食口味变化口苦”。3.神经网络结果:冠心病合并高血压四期中风邪、气滞、血瘀、情志、热邪、肾阴虚、虚实夹杂(肝阳上亢)证候要素各阶段训练集、验证集、评估集的预测错判率均小于1%,因此预测效果较好,同时也佐证了决策树的判断效果。4.聚类分析结果:(1)冠心病合并高血压0期可聚类为两组症状群:第一组症状群表现为:头晕目眩,头皮发胀或麻木,头痛,巅顶部、太阳穴部位明显,多由长期抑郁或情志不遂、喜怒情志过激、作息不规律、劳累过度、饮食不节所引发。舌淡红,强硬,苔白,脉弦;第二组症状群表现为:头晕目眩,头胀痛或隐痛,巅顶、太阳穴或前额部位明显,头部昏沉不适,头皮发胀或麻木,颜面潮红,耳闭胀闷堵迫,口干渴,或伴有注意力不集中和腰膝酸软,多由喜怒情志过激、嗜好烟酒、长期抑郁或情志不遂、作息不规律、劳累过度所引发。舌淡红,淡白或白,强硬,或胖大,苔淡黄,脉弦,浮。(2)冠心病合并高血压1期可聚类为两组症状群:第一组症状群表现为:头胀痛或隐痛,巅顶、太阳穴或前额部位明显,头皮发胀,头晕目眩,头部昏沉不适,颜面潮红,耳闭胀闷堵迫,心烦、烦躁,口干渴,口苦,小便黄赤,腰膝酸软,两目干涩,耳鸣如刮风、如蝉鸣,五心烦热,潮热颧红,或伴有注意力不集中、乏力,气短,多由喜怒情志过激、劳累过度、作息不规律、长期抑郁或情志不遂所引发。舌红,胖大,齿痕,苔黄或淡黄,脉弦。第二组症状群表现为:腰膝酸软,心烦,五心烦热,颜面潮红,两目干涩,头晕目眩,头部昏沉不适,注意力不集中,头隐痛或胀痛,巅顶、太阳穴、前额部位明显,时轻时重,或见头皮麻木或发胀,多于更年期前后发作,与劳累过度、作息不规律、用脑过度、饮食不节、嗜好烟酒、喜怒情志刺激、长期抑郁或情志不遂有关,舌淡红或红,苔薄白或淡黄,脉弦、沉、数、滑。(3)冠心病合并高血压2期可聚类为两组症状群:第一组症状群表现为:头胀痛,巅顶部或太阳穴明显,头晕目眩,烦躁,小便黄赤,头部昏沉不适,胸脘痞闷,四肢沉重,面色晦滞,或伴有乏力,多由喜怒情志过激、长期抑郁或情志不遂所引发。舌暗红,时有颤动,苔黄、厚、腻,脉弦、滑、沉、涩、细、数。第二组症状群表现为:头晕目眩,头胀痛,太阳穴、巅顶或前额部位明显,或反复发作、遇劳加重,烦躁,易怒,颜面潮红,心悸,伴有腰膝酸软,多由喜怒情志过激、嗜好烟酒、长期抑郁或情志不遂、作息不规律、劳累过度、饮食不节所引发。舌暗红,苔黄,或腻,脉弦、滑、沉、数、涩、细。(4)冠心病合并高血压3期可聚类为两组症状群:第一组症状群表现为:头晕目眩、头胀痛,反复发作,遇劳加重,目胀,烦躁易怒,纳呆,乏力,心悸,或伴有目涩耳鸣,多由喜怒情志过激、作息不规律、长期抑郁或情志不遂、嗜好烟酒、劳累过度,饮食不节所引发,舌暗,苔黄,脉弦。第二组症状群表现为:头剧痛如裂,脑户尽痛,晕眩甚则仆倒,步履飘忽,足如踩棉,偏身感觉障碍,甚至出现短暂性偏瘫,意识模糊甚至昏迷,耳鸣病程较长,听力减退,甚则全聋,面色晦滞,口唇青紫或紫暗,或伴有舌不知味,多由喜怒情志过激,长期抑郁或情志不遂,劳累过度所引发,舌暗,紫,瘀斑,舌下络脉青紫迂曲,短缩,苔黑,脉弦、涩。5.转移概率矩阵结果:(1)冠心病合并高血压0期到冠心病合并高血压1期,转移概率由高到低排列为:肝郁气滞证演变为肝肾阴虚证(转移概率56.51%),肝阳上亢证演变为气火失调证(转移概率53.01%),肝阳上亢证演变为肝肾阴虚证(转移概率46.99%),肝郁气滞证演变为气火失调证(转移概率43.49%)。(2)冠心病合并高血压1期到冠心病合并高血压2期,转移概率由高到低排列为:肝肾阴虚证演变为痰热扰心证(转移概率66.59%),气火失调证演变为痰热扰心证(转移概率63.81%),气火失调证演变为络虚阳升证(转移概率36.19%),肝肾阴虚证演变为络虚阳升证(转移概率33.41%)。(3)冠心病合并高血压2期到冠心病合并高血压3期,转移概率由高到低排列为:痰热扰心证演变为土虚木亢证(转移概率64.01%),络虚阳升证演变为土虚木亢证(转移概率63.49%),络虚阳升证演变为肝阳化风证(转移概率36.51%),痰热扰心证演变为肝阳化风证(转移概率35.99%)。结论:1.证候要素冠心病合并高血压主要证候要素风邪、气滞、血瘀、情志、热邪、肾阴虚、虚实夹杂(肝阳上亢)在发病各阶段的总体趋势体现了疾病由轻至重,由简至繁的变化过程。运用中医辨证理论分析冠心病合并高血压问卷中所有变量频数分布的统计结果,发现发病各个阶段实性证素、虚性证素夹杂,虚实夹杂(肝阳上亢)证素贯穿发病始终。冠心病合并高血压0期虚实夹杂(肝阳上亢)、气滞、情志、风邪为主要证候要素,兼有肾阴虚。冠心病合并高血压1期以虚实夹杂(肝阳上亢)、热邪、肾阴虚为主要证候要素,兼有气滞、情志。冠心病合并高血压2期以虚实夹杂(肝阳上亢)、热邪为主,兼有情志、肾阴虚、气滞、血瘀。冠心病合并高血压3期久病入络,故以血瘀、虚实夹杂(肝阳上亢)、情志为主、兼有热邪、肾阴虚、情志。决策树统计方法通过对中医证候要素的数据进行探索性分析,并对其重要性进行量化,得到对证型鉴别诊断具有重要意义的因素,可以有效指导临床。神经网络的统计学方法判断复杂的证候要素模型仍能得到精确的预测结果,这对于深入开展中医证候研究具有十分重要的意义。2.证候特征冠心病合并高血压发病四个阶段的证候特征为:冠心病合并高血压0期:肝郁气滞证、肝阳上亢证;冠心病合并高血压1期:气火失调证、肝肾阴虚证;冠心病合并高血压2期:痰热扰心证、络虚阳升证;冠心病合并高血压3期:土虚木亢证、肝阳化风证。3.证候演变规律转移概率阵得出证候演变规律为:冠心病合并高血压0期至1期的规律是所有证型较易发展为肝肾阴虚证、气火失调证;冠心病合并高血压1期至2期的规律是所有证型较易演变为痰热扰心证、络虚阳升证;冠心病合并高血压2期至3期的规律是所有证型较易演变为土虚木亢证、肝阳化风证。