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目的:自2008年1月法国Gilard教授提出奥美拉唑影响氯吡格雷抗血小板效应的观点,随后的多项研究观点各不相同。目前的资料及研究大多属于回顾性观察性研究,尚无前瞻性、临床随机对照试验的证据。观察性研究可产生诸多混杂因素,且没有有效的统计学模型调整消除混杂因素。而且现有的大部分研究都是将质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)作为一个组群,未就单个PPI品种进行分析。有研究证明PPI主要通过CYP450系统在肝脏代谢,会影响到氯吡格雷抗血小板作用,使不良心血管事件发生而再次入院的危险性增加。但泮托拉唑的代谢途径及结合位点与其他PPI有所不同,从而使药物代谢酶系的竞争性作用不易发生,体内药物间的相互作用减少。本实验旨在通过选用泮托拉唑为实验对象,进一步了解泮托拉唑对皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention,PCI)术后氯吡格雷抗血小板聚集率及临床事件的影响,以助增强对心血管疾病治疗的早期干预力度,提高临床治疗水平,降低病死率和致残率,降低药物不良反应。
方法:
选取2009年3月～2010年12月河北省邯郸市第二医院100例行PCI术的患者,男性6l例,女性39例;年龄37～74岁,平均65.8±6.17岁。其中稳定型心绞痛患者32例,不稳定型心绞痛患者68例。所有患者(100例)在进入研究时,均接受了至少3天的氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)的治疗,PCI术后均给予氯吡格雷(150mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)抗血小板治疗,入组前每一位患者按顺序编码,抽取密封的信封获得随机分配序号,单号入组泮托拉唑组:即在阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的治疗的同时加用泮托拉唑(20mg/d);双号入组对照组(50例):单纯给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。采集两组患者住院期间的化验结果及临床观察数据,如PCI术前24小时及术后第7天查血小板聚集率、血常规、血小板、血红蛋白等试验室数据的变化情况,术后1个月随访心血管事件及出血事件。两组患者均除外新发其他疾病如外伤等,及各种原因(如失访、未能按要求定期复查数据不完善、患者拒绝继续合作要求中止试验等)未能完成实验者。
结果:
泮托拉唑组和对照组二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板聚集率分别为29.93±10.48和26.32±8.53(P=0.07),心肌缺血的发生率分别为8.7％和4.3％(p=0.673),均未发生严重心血管和出血等不良临床事件。泮托拉唑组和对照组便潜血阳性率治疗前为10.9％和4.3％(P=0.432),1个月后随访为2.2％和17.4％(P=0.035)。由此可见,泮托拉唑不降低PCI术后氯吡格雷对血小板聚集率的影响,不增加临床心血管事件的发生率,同时可明显降低患者消化道出血事件发生率。
结论:
氯吡格雷与PPI合用时可能会因为共同竞争CYP同工酶的相同结合位点而发生药物间的相互作用。但泮托拉唑与其他PPI有所不同,其在酸性环境下会被很快激活,且只与位于质子泵质子通道上的半胱氨酸序列(813和822)结合,使其对CYP2C19抑制作用远低于其他PPI。另外,泮托拉唑还具有独特的Ⅱ期代谢途径,当有其他药物在Ⅰ期代谢时,它可通过Ⅱ期途径代谢,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用,减少了体内药物间的相互作用。这和我们的研究结果是一致的:在PCI术后应用氯吡格雷抗血小板的同时加用泮托拉唑预防和治疗出血事件的发生,没有影响氯吡格雷抗血小板聚集的作用,也没有增加PCI术后1个月内的心血管事件的发生率。