背景与目的近五十年来,异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation)已经成为治疗血液病非常重要的手段之一并日趋成熟。但原发病复发和移植相关并发症仍然影响着患者的长期生存。白血病患者移植后非复发死亡的最主要原因是感染和移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)。严重GVHD往往伴随感染的发生,两者的严重程度相互影响,增加了患者死亡的风险。感染相关死亡在国外研究中占全部移植后死亡原因的10%22%,影响因素包括发病年龄大(≥40岁),去T细胞的移植、HLA配型不合及II。以上的aGVHD等。难治复发急性白血病患者基础状态差,多数患者在移植前疾病缓解不佳,移植方案和移植后GVHD控制等治疗策略上也与其他标危恶性血液病不同,导致难治复发患者的感染相关死亡呈现出不同的特点。在临床工作中这类患者的感染相关死亡率较标危患者为高。目前大多数文献报道的病例均为包括不同高危患者比例的样本,鲜见单独分析难治患者感染相关死亡的报道。分析这部分患者感染相关死亡的危险因素,改善其感染情况从而提高移植后生存率是临床上亟待解决的问题之一。移植相关并发症的出现除了主要与HLA配型情况、预处理及GVHD预防方案、移植细胞数量及来源等因素相关之外,在感染和GVHD的病理生理机制中,非HLA基因例如细胞因子、天然免疫相关基因等的作用逐渐开始被人们所认识。基因多态性是指群体中一个基因座位上存在多个等位基因,而单个碱基置换引起的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)最为常见。出现在编码区的SNP可能改变其编码的氨基酸,从而影响了生成的蛋白质及其功能。这种改变常导致机体生物学性状的变化。因此通过对SNP的研究,有助于从基因水平上揭示不同个体间生物学功能存在差异的根本原因。非HLA基因的多态性在aGVHD损伤和抗感染免疫的发生过程中起着非常重要的作用。细胞因子如TGF-β、TNF基因和白介素家族的SNP与移植并发症及生存的关系已有许多报道。随着研究的深入,一些影响天然免疫的基因的多态性被发现可能与移植预后存在关联。例如甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin,MBL)基因和NOD2/CARD15基因的SNP与移植后感染发生相关,这两种基因都参与了机体天然抗感染免疫的过程。由于基因多态性在各种族间分布频率存在很大的差异,因此一些国外报道的常见的SNP与疾病的关系在东方人群中并不显著。我们试图通过研究在中国汉族人群中己经证实存在多态性的P2X7受体基因和甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因和移植预后的关系,希望有助于预测移植相关并发症的发生和预后分析,为移植供者的选择和个体化治疗策略的制定提供依据。方法一、难治复发急性白血病患者造血干细胞移植后感染相关死亡的分析1病例资料：选择南方医科大学南方医院血液科1997年1月至2011年8月接受allo-HSCT的难治复发急性白血病病例127例。难治复发急性白血病诊断均符合2004年海口会议所制定标准。随访至2011年12月1日,随访期内67例死亡。2统计学分析：采用SPSS13.0软件处理。采用Kaplan-Meier去评估患者长期生存状况,危险因素分析采用logistic回归。二、P2X7R基因和MTHFR基因多态性与异基因造血干细胞移植后感染及预后的相关性研究1、研究对象：选择南方医科大学南方医院血液科2010～2011年接受allo-HSCT的血液病病例65例。2、血样采集：采集移植受者(移植前)及其供者外周静脉血,EDTA抗凝,用于基因组DNA提取。共取得供者血样65例,受者血样57例(8例受者移植前血样未能取得)。提取DNA,分装,-20℃保存备用。3、P2X7R基因和MTHFR基因多态性的测定：采用聚合酶链反应-限制性内切酶法(PCR-RFLP)测定供者及受者P2X7R基因1513位点与MTHFR基因677位点基因多态性。4、统计方法：采用SPSS13.0软件处理。定量资料的比较采用两独立样本的非参数检验。定性资料采用Pearson χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。危险因素分析采用logistic回归。采用Kaplan-Meier法评估患者长期生存状况。结果1、127例难治复发急性白血病患者接受allo-HSCT后67例死亡。1年总生存率(overall survival, OS)为(46.5+4.9)%,无病生存率(disease-free survival,DFS)为(44.7+4.8)%。预计5年OS为(35.2±5.3)%,DFS为(30.8±5.6)%。复发率为31.5%(40/127),非复发死亡率(NRM)为23.6%(30/127)。28.3%(36/127)的患者发生了感染相关死亡(infection-related mortality,IRM)。 Ⅱ～Ⅳ°aGVHD(P=0.049,OR=3.017)和移植后IFI(P=0.032,OR=3.223)是IRM的独立危险因素。2、P2X7R1513位点和MTHFR677位点基因型的分布频率P2X7R1513位点A/A基因型在供者中有31例(47.7%),A/C32例(49.2%),C/C2例(3.0%)。P2X7R1513位点A/A基因型在受者中有27例(47.4%),A/C25例(43.9%),C/C5例(8.8%)。MTHFR677位点C/C基因型在供者中有37例(56.9%),C/T26例(40.0%),T/T2例(3.1%)。MTHFR677位点C/C基因型在受者中有25例(43.9%),C/T25例(43.9%),T/T7例(12.3%)。3、P2X7R1513位点和MTHFR677位点基因型对移植并发症及预后的影响3.1P2X7R1513位点多态性与移植并发症及预后的关系供者A/A基因型组与非A/A基因型组粒系重建的中位时间分别为11(9-18)天和12(10-31)天(P=0.029)。供者非A/A基因型组CMV血症发生率高于A/A基因型组(P=0.026)。供者A/A基因型可能是发生CMV血症的保护因素(OR=0.309,95%CI=0.108-0.883)。在多因素Logistic回归分析中供者非A/A基因型似乎有增加CMV感染的趋势(P=0.065)。3.2MTHFR677立点多态性与移植并发症及预后的关系相对于C/C基因型,供者677非C/C基因型组的移植相关死亡率高于C/C基因型(P=0.035)。在多因素Logistic回归分析中供者非C/C基因型增加了TRM的风险(OR=4.930)。受者677C/C基因型组与非C/C基因型组Ⅱ～Ⅳ°aGVHD发生率分别为48.0%和21.9%(P=0.038)。多因素Logistic回归显示受者非C/C基因型降低了Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的风险(OR=0.275)。结论本文从临床特征和遗传因素两个方面分析移植后感染和预后的影响因素,结论如下：1、感染作为移植相关死亡的主要原因,相对于标危患者,在难治复发患者中占更高的比例。本研究显示细菌感染相关死亡趋于下降,病毒和IFI导致的死亡率上升,且不同病原菌引起死亡的中位时间略有不同。多因素分析显示Ⅱ～Ⅳ°aGVHD和移植后IFI是IRM的独立危险因素。更多的关注严重GVHD后感染的预防和治疗力度是目前减少IRM的主要措施。2、P2X7R1513位点多态性与CMV感染、粒系造血重建相关：相对于A/A野生纯合基因型,供者A/C或C/C基因型组中的CMV血症的发生率较高,粒系造血重建时间较长。供者A/A基因型可能是CMV感染的保护因素。受者P2X7R1513位点SNP未见对移植并发症的影响。3. MTHFR677位点多态性与Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的发生、移植相关死亡相关：受者C/T或T/T基因型Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的发生率较低,非C/C基因型可能降低了Ⅱ～Ⅳ°aGVHD发生的风险。但供者C/C基因型的移植相关死亡率低于C/T或T/T组,非C/C基因型可能是移植相关死亡的危险因素。