近年来,信息技术正在医疗卫生领域得到日益广泛的应用。医务人员、患者及其他相关者都希望能通过计算机和网络技术,随时、随地获得准确、全面的知识和信息,提高决策的科学性和医疗服务的质量和效率,而健康相关信息的表达和存在方式在很大程度上决定了信息技术是否具备这种信息提供能力。患者的相关信息通过不同的信息系统采集和存储,而不同医疗机构或同一医疗机构的不同业务部门通常采用不同厂家开发的不同信息系统,每个系统仅管理着病人整个生命周期中的一部分信息,形成了许多“信息孤岛”。要实现异构医疗系统之间患者临床信息的集成和共享,就需要临床信息以计算机可理解的形式表达,不仅能够传达明确、完整的语义,而且要在信息共享的范围内达到协调统一。信息的结构化和代码化是实现计算机阅读和使用信息的有效途径,而临床信息的复杂性使其形式化表示在方法上面临巨大挑战。为了实现临床信息的规范化和标准化,国际医学信息标准研究领域近20余年已有较多理论和方法上的探索,但还没有形成公认的方法学体系;虽有一些研究成果,但缺乏完整性和临床验证。国内临床信息的标准化研究尚处于起步阶段,理论方法欠缺,也没有成熟的标准和规范。　　本研究的目的是尝试通过构建本体管理临床知识,探讨基于本体建立临床信息模型,并通过信息模型与国际医学术语标准的联合应用,实现临床信息的结构化和代码化。为了探索方法的可行性和适用性,本研究以冠心病中稳定型心绞痛临床数据为对象,在临床医学知识本体架构的指导下,建立该病种的临床信息模型,提取类的实例,规范类的属性取值,建立医学概念与术语体系中相关代码或标识符的映射关系,形成一组表达稳定型心绞痛临床信息的原型。　　本研究的结果主要包括:　　1.通过对临床知识的梳理和分类,构建临床知识本体框架,设置了包括健康问题、医学观察、诊断与评估、临床治疗和医学建议五个大类,医学观察进一步分为体格检查及体征、辅助检查和实验室检查,临床治疗进一步分为用药和手术/操作。每个大类都设置了相应的属性,其中健康问题有11个属性,如健康问题标识、发现部位、性质、持续时间等;医学观察有8个属性,如观察名称、观察结果、异常标识等;体格检查及体征和辅助检查继承医学观察的属性;实验室检查除了继承医学观察的属性外还有一个自身的属性—医学参考值范围;用药有13个属性;手术/操作有13个属性;诊断与评估有12个属性。　　2.在知识本体的框架的指导下构建临床信息模型,以稳定型心绞痛为例,对模型中的类进行实例化表达,形成了一组临床原型。健康问题有12个实例,如疼痛、心悸、失眠、憋闷等;体格检查及体征有100多个实例,如心率、血压、心音等;实验室检查9个实例;辅助检查和诊断与评估各有12个实例;用药7个;手术与操作4个实例;医学建议有2个实例。分别对临床信息类的属性取值以及类的实例进行编码,形成健康问题、体征及体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断与评估、治疗临床概念代码表。　　3.针对从医院电子病历系统中提取的稳定型心绞痛患者病历,应用上述的临床信息模型对其进行规范化表达。选择主要诊断为稳定型心绞痛的临床病历,按照健康问题、医学观察、诊断与评估、治疗和医学建议等部分对病历内容进行划分,以病历信息的交换和传输为应用背景,参照HL7CDA和已有的CDA模版,设计文档结构,并采用本研究构建的原型定义文档的条目(entry),包括确定条目的构成及其中的概念标识代码。　　本研究的结论主要包括:　　1.大量临床知识和概念可通过创建本体的方法进行展示和管理。本研究以protégé为本体开发工具,定义了临床常用知识和概念,明确展示了概念之间复杂的相互关系。通过对本体的动态维护,可适应临床知识不断扩展的需要。根据protégé的功能和应用经验,还可通过使用或开发基于protégé平台的插件,实现对本体中概念的检索、查询,以及与外部本体之间的映射等功能的智能化。这将有利于临床信息标准的持续演进,对标准的应用也将发挥有力推动作用。　　2.针对复杂多样的临床数据,采用信息建模的方法建立临床原型,设置信息的类和属性,并定义对应的标准词汇,是对临床信息进行结构化和代码化,进而实现标准化的有效途径。本研究采用上述方法,对稳定型心绞痛病例的临床数据做了规范化表达,证明所建模型能为临床信息提供完整清晰的语义。面对数字化条件下患者信息的采集、存储、交换和分析利用,可尝试采用上述方法解决临床信息的标准化表达问题,为计算机正确识别和处理临床信息创造条件。　　3.临床概念的标识需要统一的医学术语系统。本研究以UMLS为统一医学语言的基础,重点参照其中的SNOMEDCT,LOINC和ICD等命名和编码系统,以稳定型心绞痛为例,为原型中的底层概念找到在各编码系统中对应的代码。研究证明上述标准术语系统基本满足本病种临床信息标准化的术语需求。临床信息模型与国际通用术语系统绑定,有利于信息表达实现更大范围、更高层次的一致协调,提高信息系统的互操作水平。