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背景和目的：抗N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMD A)受体脑炎是一种急性或亚急性起病,可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构,与NMDAR抗体相关的边缘叶脑炎,临床表现以精神行为异常、不自主运动、癫痫发作和意识障碍为特点的一类中枢神经系统自身免疫性脑炎。一般由肿瘤、感染[1]等引起。英国学者Granerod研究[2]发现该病在英国占全部脑炎病因的4%左右,2010年国内许春伶等学者[3]报道了中国首例确诊病例以来,个案报道明显增多,我国抗NMDA受体脑炎具体发病率尚未见报道。近年来,随着人们认识水平及检测抗NMDA受体抗体水平的明显提高,抗NMDA受体脑炎被发现在免疫介导性脑炎中仅次于急性播散性脑脊髓炎,已经引起广泛关注。抗NMDA受体脑炎起病隐匿,临床表现复杂,诊断容易误诊和漏诊,治疗相对困难,病程进展快,疾病复发率致残率高,预后较差。针对该脑炎的早期诊断及治疗方法的改进,使患者的疗效与治愈率有了明显的提高。根据患者的病情严重程度,有激素治疗、免疫调节治疗、抗癫痫、抗精神症状、手术治疗及康复理疗等对症支持治疗。但在临床实际治疗当中,各种治疗手段都有其优点及局限性,目前尚未形成一个公认的、统一的最佳治疗方案。研究抗MDA受体脑炎的预后影响因素对规划治疗、选择治疗方法及合理利用有限医疗资源显得尤其重要。关于其预后影响因素的科学探讨,在国内目前抗NMDA受体脑炎仅见零星个案报道,尚未有进一步深入研究。本研究回顾性分析我院44例抗MDA受体脑炎患者的临床特点,治疗体会,近远期疗效,系统评价抗NMDA受体脑炎的预后影响因素,提高对本病的认识,为临床治疗提供重要的参考。材料与方法：收集2010年1月至2015年3月的广东三九脑科医院及珠江医院收治的抗NMDA受体脑炎患者44例。国际上目前尚无统一明确的抗NMDA受体脑炎的诊断标准。本研究纳入的患者全部经血和(或)脑脊液检测抗NMDA受体抗体阳性[4],并均符合美国加利福尼亚清脑炎项目(California Encephalitis Project,CEP)中规定的脑炎诊断标准。同时进行血清或脑脊液病毒检测以排除单纯疱疹病毒性脑炎等。并进行回顾性分析,观察其病史、人口学资料、临床表现、治疗效果、预后、实验室及影像学检查等资料。结果：44例患者23例为女性(52%),21例男性(48%),主要临床表现为精神行为异常(41/44)、癫痫发作(33/44)、意识障碍(19/44),不自主运动(17/44),中枢性通气障碍(14/44)。根据意识状态分无意识障碍组25例,2周内出现昏迷组患者11例,2周以上昏迷患者8例。实验室检查：脑脊液抗NMDA受体抗体阳性率为100%,64%(28/44)的脑脊液及血清抗NMDA受体抗体同时阳性,16例仅脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。脑脊液抗NMDA受体IgG(滴度1：1)阳性30例；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：10)8例；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：32)3例；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：100)3例。脑电图15例患者表现为额颞顶慢波活动(34%),8例表现为颞额顶区尖棘波或尖棘慢波发放(18%),6例额颞顶慢波活动伴有尖波、部分棘波(14%),15例未见异常(34%)。头颅MRI+增强17例未见明显异常(39%),5例弥漫性脑萎缩(11%),22例(软)脑膜强化(50%),其中11例边缘叶强化(25%)；腹部彩超或CT检查：其中未见异常38例(86%),合并肿瘤6例(14%)。给予免疫球蛋白(IVIG)、甲泼尼龙冲击、控制癫痫发作、抗精神症状等治疗后,无意识障碍组、<2周昏迷组及>2周昏迷组治疗后Rankin评分[0.86±0.58,2.73±1.49,0.88±0.64)较治疗前Rankin评分[3.46±0.65,4.91±0.32,4.75±0.46)明显降低(p(0.001),治疗前后Rankin评分差值分别为[-2.60±0.64,-2.18±1.40,-3.8±0.99],MRS评分明显改善。同时,无意识障碍组Vs>2周昏迷组,差异有统计学意义(p=0.005)；<2周昏迷组Vs>2周昏迷组,差异有统计学意义(p=0.001)。但三组尿酸、血胱抑素C比较差异无统计学意义(p=0.84,p=0.19)。脑脊液抗NMDA受体阳性(滴度1：1)30例平均住院日(58.7±67.86)d；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：10)8例平均住院日(80.5±28.07)d；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：32)3例平均住院日(59.00±29.20)d；脑脊液抗NMDA受体IgG(1：100)3例平均住院日(43.33±17.09)d。脑脊液抗NMDA受体滴度与平均住院日关系不大。抗NMDA受体脑炎治疗前后Rankin评分与性别、病灶部位、尿酸关系比较差异无统计学意义(p=0.93,p=0.63,p=0.623)。无意识障碍、2周内昏迷及2周以上昏迷组年龄、GSC评分、Rankin评分治疗前、Rankin评分治疗后、住院天数、脑脊液白细胞、脑脊液蛋白、尿酸、血胱抑素C等各指标比较,GSC评分、Rankin评分治疗前、Rankin评分治疗后及住院天数比较差异有统计学意义,其中GSC评分：无意识障碍组Vs2周内昏迷,p<0.001；无意识障碍组Vs2周以上昏迷,p<0.001。2周内昏迷Vs2周以上昏迷,p=0.11。无意识障碍、2周内昏迷及2周以上昏迷组平均住院天数为45.28±33.63,97.18±73.02,63.88±17.57,p=0.01,其中无意识障碍组Vs2周内昏迷,p=0.007。提示无意识障碍平均住院天数最短,2周内昏迷组平均住院数最长。Rankin评分治疗前：无意识障碍组Vs2周内昏迷,p<0.001；无意识障碍组Vs2周以上昏迷,p<0.001。Rankin评分治疗后：无意识障碍组Vs2周内昏迷,p<0.001；2周内昏迷Vs2周以上昏迷,p<0.001。尿酸、血胱抑素C比较差异无统计学意义(p=0.84,p=0.19)。年龄、性别、病灶是否位于边缘叶、脑脊液改变与病情严重程度差异无统计学意义。结论：1.抗NMDA受体脑炎好发于10-29岁患者,以女性稍多见,临床症状常表现为精神行为异常、癫痫发作、不自主运动、意识障碍及中枢性低通气等,可伴发肿瘤,伴发肿瘤者宜尽早行手术治疗。2.抗NMDA受体脑炎的预后与患者起病到昏迷时间有关,越短预后越差,无意识障碍患者治愈率高。3.而预后与抗NMDAR抗体滴度不呈线性关系。4、抗NMDA受体脑炎建议分层治疗,2周内昏迷者及2周以上昏迷者均建议激素联合免疫球蛋白治疗,无意识障碍者可单选激素治疗。本研究2周内昏迷者中有4例首次免疫治疗效果差,1月后再次使用临床明显好转,这提示对于2周内即出现意识障碍者可1月后重复使用免疫治疗或许有益于改善预后。5、抗NMDA受体脑炎2周内昏迷者及2周以上昏迷者血胱抑素C、尿酸水平与无意识障碍组无统计学意义,说明尿酸、血胱抑素C与抗NMDA受体脑炎严重程度无关。