目的:我国慢性病防治形势严峻,《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》指出应对慢性病患者进行全程健康管理,但目前研究多关注患者院内安全,对患者出院安全关注寥寥。近年来为缓解医疗资源紧张的问题,缩短患者平均住院日成为一个趋势,但住院日的缩短使得患者出院时尚处于恢复阶段,发生非计划再入院等不良事件的风险增加,如何在这种大形势下帮助患者顺利安全出院,提高患者出院准备度有重要意义。本研究以肝硬化为例,以国家政策为契机,基于达标理论,立足于我国实际情况,探索慢性病患者出院准备方案,旨在提高患者出院准备度,保证患者出院安全,节约医疗费用,优化医疗资源分配,提高经济效益和社会效益。方法:本课题采用混合研究设计,通过现状调查了解肝硬化患者出院准备度及影响因素、肝硬化患者及其家属评估出院准备度的差异性;通过质性研究了解肝硬化患者出院准备感知;通过文献研究和专家咨询构建基于达标理论的肝硬化患者出院准备方案;通过实证研究验证出院准备方案的有效性。具体如下:1.现状调查(1)调查肝硬化患者出院准备度并分析影响因素:方便抽样选取山西省某三甲医院185名肝硬化患者为研究对象,采用一般资料调查表、出院准备度评估量表、出院指导质量量表和疾病不确定感量表对其调查,并进行出院准备度影响因素的单因素和多元线性回归分析;(2)比较肝硬化患者及其家属评估出院准备度的差异性并探索影响因素:方便抽样选取山西省某三甲医院166名肝硬化患者及其家属为研究对象,采用患者版和家属版出院准备度量表进行调查,分别从患者及其家属角度调查患者出院准备度现状并比较两者评估结果的差异性,探索影响因素。2.质性研究采用目的抽样的方法,对2019年1月~3月山西省某三甲医院符合纳入和排除标准的15名肝硬化患者进行半结构访谈,并采用Colaizzi方法分析资料。3.方案构建以“达标理论”为理论基础,结合前期现状调查、质性研究以及文献研究,形成干预方案初稿,经过15名专家两轮咨询和预实验形成干预方案的终稿。4.实证研究方便抽样选取山西省某三甲医院99例肝硬化患者为研究对象,对照组(n=49)采取常规护理,干预组(n=50)实施课题组前期构建的基于达标理论的肝硬化患者出院准备方案,比较两组患者出院准备度、出院指导质量、自我管理行为、疾病不确定感和非计划再入院情况。结果:1.现状调查结果(1)调查肝硬化患者出院准备度并分析影响因素:肝硬化患者出院准备度得分为(75.86±10.56),处于较低水平,多元线性回归分析显示文化程度、居住状况、肝功能Child-Pugh分级、出院指导质量和疾病不确定感是其影响因素,能解释出院准备度分值总变异的67.4%。(2)比较肝硬化患者及其家属评估出院准备度的差异性并探索影响因素:患者自评(76.17±10.81)分,家属他评(80.71±9.67)分,两者评分差异有统计学意义(P<0.001),肝功能Child-Pugh分级、住院次数、家属身份现况及是否与患者一起居住是两者评分差异的影响因素(P<0.05)。2.质性研究结果对15份访谈资料进行归纳、总结、提炼,最终关于肝硬化患者出院准备感知析出4个主题:出院时矛盾心理、出院准备状态未知、出院后面临多种挑战和患者希望参与出院讨论。3.方案构建结果出院准备干预实施方案包括互动护理评估、护患共同制定达标目标、互动达标措施执行(干预时间、干预内容、干预形式、干预人员)、效果评价,出院准备干预具体内容包括整体评估、疾病知识储备、自我管理技能储备、照顾者指导和出院后可利用的资源。4.实证研究结果(1)研究对象脱落情况:干预组选取53例患者,3例脱落,其中因个人私事主动要求退出1例,不愿意继续参加研究2例;对照组选取51例患者,2例脱落,其中拒绝随访1例,因个人私事主动要求退出1例。最终本研究共纳入99例研究对象,干预组50例,对照组49例。(2)干预前对两组患者一般资料、自我管理行为和疾病不确定感总分及各维度得分情况进行均衡性检验,结果显示差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(3)干预后干预组患者出院准备度总分及各维度得分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);干预组出院指导质量总分和获得内容得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);干预组自我管理行为得分在出院当日、出院后1个月和出院后3个月均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);干预组疾病不确定感得分在出院当日、出院后1个月和出院后3个月得分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);干预组患者出院后1个月内非计划再入院率为6.0%,低于对照组(22.4%),差异有统计学意义(P=0.019);干预组出院后3个月内非计划再入院率为16.0%,而对照组高达34.7%,差异有统计学意义(P=0.032)。结论:基于达标理论的肝硬化患者出院准备方案可提高患者出院准备度和出院指导质量,降低患者疾病确定感和非计划再入院率,可为慢性病患者出院准备工作提供参考。