论文部分内容阅读
重型肝炎是由于肝细胞大量坏死而出现的以肝功能严重受损为特征的综合征，主要表现为严重的消化道症状，黄疸迅速加深，出血倾向，并先后出现各种并发症的肝功能衰竭征象，是严重危害人类健康的疾病之一。国外称为肝功能衰竭，并将其分为急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭，前者主要由病毒性肝炎等急性肝损害病情恶化所引起；后者主要由失代偿性肝硬化发展而来。国内将引起急性肝衰竭的病毒性肝炎称为重型肝炎<[1]>。
孕期由于肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，不利于肝功能恢复；雌激素水平显著升高，使肝脏负担加重；加之妊娠期新陈代谢旺盛，母儿的代谢及解毒均由母体肝脏来完成，肝脏负担较非孕期明显加重；妊娠期肝炎者约有40﹪合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响，则病情加重，极易发生大块性肝坏死；以及分娩过程中使用麻醉剂或产后出血等因素都对肝脏产生不良影响。肝脏负担加重，妊娠与肝炎相互影响，免疫反应过于激烈，多因素参与将损伤放大等原因，与非孕期相比，妊娠合并病毒性肝炎更易发展为重型肝炎，可于短期内造成大量肝细胞坏死，发病后病情可于几天内迅速加重，迅速出现重度黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病等严重情况<[2]>。
妊娠合并重型肝炎可发生于妊娠各期，以妊娠晚期最为多见。孕妇全身情况差，消化道症状严重；黄疸迅速加深；血清总胆红素每天可上升85μmol/L以上；肝功能明显异常，胆酶分离，严重低蛋白血症；全身出血倾向甚至DIC；易并发肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎及消化道出血等并发症；水电解质紊乱发生率高，常有低钠和低钾；产后出血多见；死胎、死产、早产、新生儿窒息发生率高，严重影响母婴安全。妊娠合并重型肝炎病情危重，进展迅速，并发症多，病死率高，若能尽早判断患者预后，及时采取有效治疗措施，对改善患者预后十分必要<[3]>。
任何单一因素的分析只能反应肝脏功能的某个侧面，不能全面反应病情的程度<[4]>。从众多预后因素中建立可靠性较强的预报模式，可起到提高预测的准确率，指导临床治疗的作用。
资料和方法
1992-2006年我院住院治疗的资料完整的妊娠合并重型肝炎孕产妇病例共60例。所有病例诊断符合2000年9月西安第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的规定。其中死亡22例，存活38例。剔除合并严重心、脑、肺等基础病，原发性肾脏疾病及肾功能不全者。采集60例病人入院时的相关观察指标(根据相关文献资料)录入Excel表格，并将观察指标分为：①血象指标：白细胞总数(WBC)，红细胞总数(RBC)，血红蛋白浓度(HGB)，血小板计数(PLT)；②生化指标：谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)，谷草/谷丙转氨酶比值(AST/ALT)，总胆红素(TB)，血清总胆固醇(CHOL)，白蛋白(ALB)，血钙(Ca)，血钾(K)，血钠(Na)，血糖(GLU)；③凝血功能指标：凝血酶原活动度(PTA)；④并发症：肝性脑病，自发性细菌性腹膜炎，消化道出血，肝肾综合征；及⑤其它：包括胆酶分离现象，肝脏脾脏B超，甲胎蛋白及临床类型共23个指标进行比较分析。应用SPSS11.0统计软件进行单因素及多因素分析并进行卡方检验。
结果
1.两组孕产妇年龄、职业、籍贯、孕周等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.在血象指标的比较中白细胞总数在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，当白细胞总数≥20×10<9>/L时，患者预后差。
3.在生化指标的比较中血清总胆固醇、血清白蛋白、胆酶分离现象、血钠、血钙、血糖在两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)，当血清总胆固醇≤2.9mmol/L、血清白蛋白≤36g/L、胆酶分离现象发生、血钠水平≤136mmol/L、血钙水平≤2.03 mmol/L、血糖水平≤3.7mmol/L时，患者预后差。
4.血清总胆红素在两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。当血清总胆红素≥342μmol/L时患者预后差。
5.在凝血功能指标的比较中凝血酶原活动度在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，当PTA≤20﹪时死亡率高达100﹪。
6.在并发症的比较中肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征在两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)，肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征的出现常提示预后不良。
7.在临床类型的比较中妊娠合并重型肝炎急性者预后最差，慢性者预后最好，亚急性者介于两者之间(P均为0.001)。
8.甲胎蛋白在两组间的比较差异具有统计学意义(P<0.05)，当AFP>300μg/L，常提示患者预后差。
9.将上述具有统计学意义的全部指标引入SPSS软件的多因素分析中最后得出4个具有统计学意义的指标，即血清总胆红素、凝血酶原活动度、血糖及临床类型。
结论
1.白细胞总数、血清总胆红素、血清总胆固醇、血清白蛋白、胆酶分离现象、血钠、血钙、血糖、凝血酶原活动度、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、甲胎蛋白及临床类型可做为判断妊娠合并重型肝炎孕产妇预后的重要指标。
2.血清总胆红素、凝血酶原活动度、血糖的水平对判断预后具有重要临床意义，当血清总胆红素水平持续上升，而血清总胆固醇水平及血糖水平持续下降常提示预后不良。
3.急性起病者提示预后差。