【目的】通过对3121例仁济医院(东院)胃肠外科胃腺癌手术患者的临床病理资料分析,整理和总结胃癌患者临床特征、病理特征和手术方式等因素对预后的影响;通过对我院胃肠外科专业化调整前后胃癌手术资料的对比进行疗效分析,研究胃癌治疗专业化对胃癌手术疗效的影响;总结1142例D2根治手术、且淋巴结分组送检患者的转移淋巴结转移数据,分析不同部位胃癌的淋巴结转移情况;对其中23例肝转移患者的手术标本进行外显子测序研究,揭示肝转移性胃癌外显子突变的特点,并通过细胞迁移实验初步验证这些基因变化的功能。【方法】(1)收集2005年12月至2014年12月之间仁济医院普外科/胃肠外科收治的3121例胃癌切除手术患者的完整临床病理、围手术期和预后资料,以及其中1142例D2根治手术患者的分组淋巴结转移资料,对其中所包含的数据进行统计学分析。(2)对其中23例胃癌肝转移患者的原发肿瘤组织、肝转移组织及对照正常组织的石蜡包埋组织进行外显子测序研究,分析胃癌肝转移病例原发病灶和转移病灶中发生的相关点突变及插入缺失突变。并通过生物学通路分析研究原发病灶和转移病灶存在的通路突变。(3)采用Transwell小室空穿实验对外显子测序筛选出的胃癌肝转移原发灶中TGF-β通路相关的突变基因ACVR2A、SMAD4、INHBA,和转移灶中的肿瘤微环境相关突变基因ASPN、MST1的改变对胃癌细胞的迁移能力影响进行验证。【结果】(1)本组3121例患者中男性2125人(68.1%),女性996人(31.9);平均年龄为62.16±11.65岁,中位年龄62岁;行肿瘤根治性切除术2919例(93.5%),姑息性切除患者202例(6.5%);全胃切除849例(27.2%),胃次全切除者2272例(72.8%);开腹胃癌切除手术2835例(90.8%),腹腔镜手术286例(9.2%);134例患者行联合脏器切除。胃上部癌596例(19.1%),胃中部癌662例(21.2%),胃下部癌1473例(47.2%),全胃癌362例(11.6%),残胃癌28例(0.9%);肿瘤大小均值为4.9±3.1cm,中位数为4.5cm;Lauren分型弥漫型1507例(48.3%),肠型1614例(51.7%);肿瘤分化程度高分化149例(4.8%),中分化716例(22.9%),低分化2256例(72.3%);早期胃癌567例(18.2%),进展期胃癌2554例(81.8%);Bormann分型Ⅰ型(隆起型)119例(4.7%),Ⅱ型(溃疡型)351例(13.7%),Ⅲ型(浸润溃疡型)1726例(67.6%),Ⅳ型(弥漫浸润型)358例(14.0%);术后TNM分期ⅠA期494例(15.9%),ⅠB期235例(7.5%),ⅡA期338例(10.8%),ⅡB期431例(13.8%),ⅢA期391例(12.5%),ⅢB期567例(18.2%),ⅢC期484例(15.5%),Ⅳ期181例(5.8%)。本组病例平均淋巴结送检数目为23.4±8.5枚,中位淋巴结送检数目为22枚,其中送检淋巴结数≥15枚的为2719例(87.1%);平均淋巴结转移数目为5.0±7.0枚,中位数淋巴结转移数目为2枚;全组1、3、5年总生存率分别为86.9%、63.0%、53.7%,其中根治性切除患者1、3、5年生存率分别为88.9%、66.7%、57.2%;不同病理分期患者的五年生存率分别为:ⅠA期为92.4%,ⅠB期为87.6%,ⅡA期为75.7%,ⅡB期为63.2%,ⅢA期为50.1%,ⅢB期为33.7%,ⅢC期为20.2%;Ⅳ期8.8%。单因素分析显示患者年龄(P<0.001)、肿瘤部位(P<0.001)、肿瘤大小(P<0.001)、Lauren分型(P<0.001)、Bormann分型(P<0.001)、手术根治性(P<0.001)、T分期(P<0.001)、N分期(P<0.001)、M分期(P<0.001)、受检淋巴结数(P<0.001)、分化程度(P<0.001)、神经侵犯(P<0.001)、脉管侵犯(P<0.001)对胃癌患者总生存期影响有统计学意义;Cox回归分析显示肿瘤大小、手术根治性、T分期、N分期、M分期和脉管侵犯是患者生存的独立影响因素。专业化调整后术后腹腔内出血、吻合口漏和腹腔内感染及围手术期总并发症的发生率较专业化前下降,吻合口梗阻的发生略上升,但没有统计学差异;专业化调整后术后胰漏的发生率较专业化前显著上升;专业化调整前后患者在手术出血量、淋巴结清扫数目和术后出院时间数据上有明显差异,1、3年总生存率有显著提升;1142例淋巴结分组送检的胃癌D2根治术患者中,胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌患者在No.1、No.2、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6和No.12a组淋巴结转移的发生率有显著差异;263例早期胃癌分析结果显示,不同部位的早期胃癌可发生不同组别的淋巴结转移;181例Ⅳ期胃癌中术后后是否有肿瘤残留对Ⅳ期胃癌切除手术患者的术后生存率存在差异;57例肝转移患者中肝转移是否可切除对预后影响有显著差异。(2)23例胃癌肝转移病例外显子测序结果显示原发灶和转移灶中中最特征性的碱基变换是C>T的变换,其中密码子ACG>ATG、CCG>CTG、GCG>GTG、TCG>TTG的变换频率最高。胃癌原发灶中共鉴定了19227个体细胞突变,其中单个核苷酸变异16986个,插入/缺失突变2241个;所有突变中位于蛋白编码区的共有11456个,其中非同义突变7577个,同义突变3330个,非翻译区突变549个。肝转移灶中共鉴定了9885个体细胞突变,其中单个核苷酸变异共8998个,插入/缺失突变共887个;所有突变中位于蛋白编码区的共有5856个,其中非同义突变4010个,同义突变1556个,非翻译区突变290个;原发灶驱动突变基因计算结果显示,TP53是最为显著的驱动突变基因,其他在原发灶中被显著计算出的驱动基因(P<0.01)包括ACVR2A、CNTN6、SMAD4、CCDC62、SULT1B1、NELL2、ACY3、OR51M1、VIP、和INHBA等;肝转移灶中显著的驱动突变基因(P<0.01)包括TP53、CTCFL、ASPN、PLD5、MST1、CEBPE、KLK5、GRAP2、ARHGAP42和FAM9A等;23例肝转移性胃癌较24例TCGA中非远处转移的胃癌样本中有更高的TP53突变率(70%VS38%);生物功能和信号通路富集肝转移性胃癌和非远处转移的胃癌突变基因所在通路在脂肪酸合成、ABC转运、赖氨酸降解、核糖体合成、RNA转运、RNA降解、甘油酯代谢、过氧化物酶体、叶酸参与的一碳单位代谢、鞘脂类代谢、胆汁分泌、溶酶体、mRNA检查通路、氨基酸生物合成、精氨酸和脯氨酸代谢途径、Notch信号通路、三聚体G蛋白信号通路、Rho-GTP酶的细胞骨架调节、葡萄糖剥夺的p53通路、白细胞间信号通路和TGF-β信号通路一有显著差异。原发灶和肝转移灶的共同突变占原发灶所有突变的5%-52.3%,平均27.7%;占转移灶共有突变的4.7%-60.0%,平均33.0%。(3)对外显子测序筛选出的相关基因的细胞迁移功能验证试验中显示:瞬转干扰ACVR2A基因表达后,NCI-N87和AGS细胞的空穿迁移能力明显弱于对照组(P<0.001);瞬转干扰SMAD4基因表达后,NCI-N87和MKN-45细胞的空穿迁移能力明显强于对照组(P<0.01);瞬转干扰INHBA基因表达后,NCI-N87和BGC-823细胞的空穿迁移能力明显弱于对照组(P<0.01);瞬转干扰ASPN基因表达后,NCI-N87和BGC-823细胞的空穿迁移能力明显弱于对照组(P<0.01);瞬转干扰MST1基因表达后,NCI-N87和MKN45细胞的空穿迁移能力明显强于对照组(P<0.05)。【结论】(1)患者年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、Lauren分型、Bormann分型、手术根治性、T分期、N分期、M分期、受检淋巴结数、分化程度、神经侵犯、脉管侵犯对胃癌患者总生存率影响差异有统计学意义。肿瘤大小、手术根治性、T分期、N分期、M分期和脉管侵犯是患者长期生存的独立影响因素。我院胃肠外科专业化改革后胃癌的疗效得到提高,表现在围手术期并发症率的降低、微创手术率的提高和预后的改善。胃癌D2根治手术患者的不同组别淋巴结转移和肿瘤部位有关。IV期胃癌手术后是否有肿瘤残留、肝转移患者能否治愈性切除对患者的预后有显著影响。(2)胃癌肝转移患者原发灶基因突变和非远处转移患者的突变有相似也有特别之处,TP53突变率显著较高,且TGF-β信号通路相关基因发生突变的患者比率显著高于非远处转移性胃癌。原发灶和肝转移灶发生的突变显著富集到细胞运动、肿瘤微环境、染色体重构等生物学通路中。(3)通过外显子测序筛选出的TGF-β信号通路相关基因ACVR2A、SMAD4和INHBA,以及肿瘤微环境相关蛋白编码基因ASPN和MST1的改变均可以显著影响胃癌细胞的迁移能力。