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第一部分左心房大小对房颤射频消融术后复发的影响目的:心房颤动（Atrial fibrillation,AF）是最常见的心律失常疾病之一,同时也会大大增加患者卒中、心血管疾病及死亡的风险。随着医疗水平的迅猛发展,射频导管消融（Radiofrequency catheter ablation,RFCA）逐渐成为治疗房颤的常用手段。目前房颤射频消融术后复发风险依旧较高,成为了我们临床工作中急需解决的重大难题。既往的研究发现左心房前后径（Left atrium anteroposterior dimension,LAD）与术后复发有很大的关系,左房越大,术后复发风险越高。但是这种相关性一定呈线性相关吗?在临床学习和观察中我们发现相较正常患者,左心房更小（特别是左房前后径＜3.0 cm）的患者,其消融导管后复发率似乎也会增加。因此,本研究的主要目的是想要进一步观察左心房前后径与房颤导管消融术后复发之间的关联特征,并分析不同心房大小患者之间的基线差异,尝试探索小心房与房颤复发的真实关系,为房颤诊治的临床策略提供充足的循证依据。方法:本项研究前瞻性地纳入了2015年1月至2017年7月于浙江大学医学院附属第一医院成功行射频消融术的542例非瓣膜性心房颤动患者。其中19名患者失访,2名患者死亡,最终521名患者完成1年的随访并纳入最后的分析。所有患者在术前均采集了其临床病史、实验室指标、心超检查指标及其他基线资料,并于我院专门的心律失常门诊完成至少1年的随访,记录其复发情况。比较不同心房大小患者的临床基线特征,并采用多因素Cox比例风险模型筛选房颤消融后复发的独立危险因素。结果:与非复发患者相比,复发患者中持续性房颤的占比更高（22.7%vs.12.0%;P=0.003）,平均左心房前后径较大（4.1±0.76 vs.3.9±0.53 cm;P＜0.001）,左房容积指数较大（34.81±13.88 vs.30.79±9.75 m L/m~2;P＜0.001）。我们把左心房前后径以0.4 cm为单位将所有患者分为以下7个组:LAD≤3 cm,3.0＜LAD≤3.4 cm,3.4＜LAD≤3.8 cm,3.8＜LAD≤4.2 cm,4.2＜LAD≤4.6 cm,4.6＜LAD≤5.0 cm和LAD＞5.0 cm。通过分析发现,左房内径越大,左室内径（P=0.002）和左房容积指数（P＜0.001）也随之增大,左室射血分数则随之降低（P＜0.001）。另外,左心房大小与年龄（P=0.001）、BMI（P＜0.001）呈现出一个正向的线性关系。左房扩大还与高血压（P=0.033）、心血管疾病（P=0.012）显著相关,并可能会提高糖尿病的伴发风险,但无统计学意义（P=0.070）。在多因素分析中,房颤类型（HR 0.64;95%CI:0.42–0.99,P=0.042）、左心房前后径（HR 1.52;95%CI:1.12–2.05,P=0.007）以及左心房容积指数（HR 1.19;95%CI:1.09–1.30,P＜0.001）均是房颤射频消融术后复发的独立预测危险因素。相较于对照组（3.4＜LAD≤3.8 cm）,各LAD分组调整后HR分别为3.88（LAD≤3 cm 95%CI:2.02–7.46,P＜0.001）,1.03（3.0＜LAD≤3.4cm 95%CI:0.50–2.12,P=0.939）,0.96（3.8＜LAD≤4.2 cm 95%CI:0.52–1.77,P=0.901）,1.36（4.2＜LAD≤4.6 cm 95%CI:0.72–2.57,P=0.347）,3.04（4.6＜LAD≤5.0 cm 95%CI:1.67–5.53,P＜0.001）以及4.07（LAD＞5.0 cm 95%CI:1.93–8.60,P＜0.001）。LAD在3.0–4.6 cm之间的患者复发率最低。当LAD＜3.0 cm或＞4.6 cm时,房颤复发率逐渐增加,整体呈U型曲线。限制性立方样条分析也证实了LAD与房颤复发存在非线性关联（P-Nonlinear＜0.001）。类似的,左心房容积指数对房颤复发的影响也呈现出U型趋势。结论:左房前后径大小与左室结构和功能、年龄、BMI、高血压、伴发其他心血管疾病等因素显著相关。房颤类型、左心房前后径以及左心房容积指数均是房颤射频消融术后复发的独立预测指标。左心房前后径在3.4-3.8 cm及左房容积指数在25-30 m L/m2之间的患者消融术后复发率最低,心房大小与房颤消融术后复发风险之间的关联整体呈U型曲线。第二部分SAMe-TT2R2评分对使用华法令患者房颤射频消融术后复发的预测价值——与CHA2DS2-VASc评分对比目的:心房颤动（Atrial fibrillation,AF）是临床上最常见的心律失常疾病之一。近些年随着医疗技术的不断发展,射频导管消融术（Radiofrequency catheter ablation,RFCA）逐渐成为心房颤动的主要治疗手段之一。消融术后使用口服抗凝药物（Oral anticoagulation,OAC）治疗是预防缺血性血管事件的关键,其中维生素K拮抗剂（Vitamin K antagonists,VKAs）,如华法令,已广泛应用于预防血栓及心源性卒中。在临床实践中,我们发现CHA2DS2-VASc和SAMe-TT2R2评分与使用华法令抗凝患者的术后复发风险相关。既往已有研究发现CHA2DS2-VASc评分可以作为房颤消融术后复发的风险预测模型。然而,关于SAMe-TT2R2评分在使用华法令抗凝患者中对房颤消融术后复发风险的预测作用却未见报道。因此,本研究主要探讨了SAMe-TT2R2评分对术后使用华法令抗凝治疗患者复发风险的预测价值,并与CHA2DS2-VASc评分系统进行对比。为将来能够在房颤诊疗过程中对应用华法令抗凝治疗的患者提供更为精准、个性化的治疗策略提供循证依据。方法:本项研究共纳入了2015年1月至2017年9月在浙大医学院附属第一医院进行房颤射频消融术后使用华法令抗凝治疗的304例房颤患者。所有患者在术前均采集了其临床病史、实验室指标、心超检查指标、CHA2DS2-VASc和SAMe-TT2R2系统评分及其他基线资料,并于我院房颤门诊完成至少1年的随访,记录其复发情况。观察房颤复发与两种评分系统的关系,对比两种评分系统在房颤消融术后复发事件的预测性能,探究房颤消融术后复发的危险因素。结果:相较于未复发患者,复发的患者左心房前后径更大（4.1±0.7 vs.3.9±0.5 cm;P=0.003）,CHA2DS2-VASc[2（1-2）vs.1（1-2）;P=0.002]和SAMe-TT2R2[5（4-5）vs.4（4-5）;P＜0.001]评分、持续性房颤（26.0%vs.12.3%;P=0.005）、心力衰竭既往病史（27.3%vs.3.1%;P＜0.001）以及近期有抽烟史（32.5%vs.14.1%;P＜0.001）的比例更高。随着患者CHA2DS2-VASc和SAMe-TT2R2评分的增加,其消融术后复发风险也随之增加。ROC曲线分析发现CHA2DS2-VASc评分对房颤射频消融术后复发有一定的预测价值,曲线下面积（Area under curve,AUC）为0.612,95%置信区间为0.537-0.687,确定最佳诊断界值为CHA2DS2-VASc评分≥3分。SAMeTT2R2评分也显示出了相似的趋势。ROC曲线分析表明SAMe-TT2R2评分对房颤射频消融术后复发有一定的预测价值,曲线下面积为0.642,95%置信区间为0.575-0.708,确定最佳诊断界值为SAMe-TT2R2评分≥5分。Delong’s检验结果显示两种评分系统在房颤消融术后复发事件的预测性能上无显著性差异（Z statistic=0.588,P=0.278）。多因素分析结果显示,持续性房颤（HR:1.98;95%CI:1.16-3.39,P=0.012）、左心房增大（HR:1.54;95%CI:1.06-2.25,P=0.024）、心力衰竭既往病史（HR:4.57;95%CI:2.67-7.83,P＜0.001）、近期吸烟史（HR:2.39;95%CI:1.35-4.24,P=0.003）、CHA2DS2-VASc评分≥3分（HR:1.99;95%CI:1.19-3.33,P=0.008）以及SAMe-TT2R2评分≥5分（HR:2.09;95%CI:1.34-3.28,P=0.001）均为房颤射频消融术后复发风险的独立预测因子。结论:持续性房颤、心力衰竭既往病史、左心房扩大和近期吸烟史是房颤射频消融术后1年内复发的独立危险因素。CHA2DS2-VASc和SAMe-TT2R2系统评分可以作为应用华法令抗凝治疗的房颤患者消融术后复发风险的预测指标,最佳预测阈值分别为CHA2DS2-VASc≥3分以SAMe-TT2R2评分≥5分,两种评分系统在预测术后复发的性能上无显著性差异。