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背景与目的
急性缺血性卒中是一类由于颈动脉、椎动脉闭塞引起的局部脑组织缺血缺氧性坏死的临床疾病，约占全部脑卒中的69.6%-78.1%。随年龄增长，发病率逐年增加。现在我国人口老龄化趋势日益严峻，急性缺血性脑卒中已成为致使我国居民死亡或残疾的主要原因之一。在大量临床研究的推动下，4.5小时内静脉注射阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中已成为国内外卒中防治指南认可的重要溶栓疗法。然而静溶栓疗法在给卒中患者带来希望的同时，也存在着局限性。国内一项临床研究显示，发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗的有效率(溶栓后3个月达到临床治愈或基本治愈)仅32.1%。美国一项临床研究显示，发病4.5小时内接受阿替普酶溶栓的卒中患者3个月预后良好(mRS评分0-2分)占比37.8%。这就表明仍有相当多的卒中患者未能从静脉溶栓治疗中获益，因此与溶栓预后相关的影响因素亟待深入研究。欧洲一项纳入了1076名阿替普酶溶栓患者的病历资料后发现，年龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族遗传史、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分是3个月临床预后的独立影响因素。同时，一些非传统危险因素如发热、高纤维蛋白原水平、低白蛋白水平、肾功能不全、高C反应蛋白水平也被发现可能与溶栓预后不良有关。研究人员将德国一家医院内合并发热的溶栓患者进行随机分组，对临床干预组患者使用对乙酰氨基酚行降温治疗，结果显示预后不良率明显低于未进行临床干预的对照组，呈现出显著性差异。这就提示在临床上对预后影响因素进行干预，可以促进良好的预后。另外，与欧美国家相比，亚洲卒中患者中颅内小动脉粥样硬化比例较高，大动脉粥样硬化比例较低，且纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ等水平较低，这些种族特征以及东西方国家在饮食习惯、生活方式上差异有可能会对阿替普酶溶栓疗效及预后产生不同的影响，因此国外研究结论不一定完全适用于我国。然而截至目前国内开展的针对阿替普酶溶栓预后转归相关影响因素的研究特别是定量研究尚比较匮乏。临床治疗中影响卒中溶栓预后的因素有很多，探讨溶栓预后相关的独立影响因素，以便客观、量化地预测溶栓预后转归，同时及早对这些危险因素进行干预，对于防治急性缺血性卒中及促进良好的溶栓预后至关重要。
方法
回顾性分析2017年10月至2018年9月在郑州大学第五附属医院接受阿替普酶溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床资料，溶栓后3个月时由神经内科医师进行随访，利用改良Rankin量表评估患者康复期病残程度及自主生活能力。剔除基线资料不全者和失访者，最终纳入162例病例资料(实验室生化指标及合并症)，按照所有患者溶栓后3个月预后的改良Rankin量表(mRS)评分进行分组：溶栓后3个月mRS评分为0～2分的患者为预后良好组(97例)，溶栓后3个月mRS评分≥3分的患者为预后不良组(65例)。利用SPSS24.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布者用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。单因素筛查组间差异具有统计学意义的因素进入多因素logistic回归，进一步分析溶栓3个月预后的独立影响因素，并利用ROC曲线评价各项独立影响因素及回归模型对溶栓预后的预测能力。
结果
本研究最初筛选溶栓患者174例，失访12例，失访率6.9%，最终162例纳入研究。其中男性患者107例(66.1%)，女性患者55例(33.9%)。高血压患者111例(68.5%)，冠心病患者66例(40.7%)，高脂血症患者68例(42.0%)，房颤患者30例(18.5%)，吸烟患者98例(60.5%)，饮酒患者113例(69.7%)，溶栓前OCSP分型中各亚型：完全前循环梗死患者18例(11.1%)，部分前循环梗死患者78例(48.1%)，后循环梗死患者28例(17.3%)，腔隙性梗死38例(23.5%)，溶栓后出血6例(3.71%)。患者平均体质量指数24.36±3.52kg/m2，平均发病至静脉溶栓时间3.56±0.44h，溶栓前平均收缩压148±16.85mmHg，平均舒张压87.9±48.87mmHg，溶栓前平均血钠值136.77±6.12mmol/L，血小板计数平均值223.46×109，血红蛋白平均值130.26g/L，平均纤维蛋白原4.46g/L，平均总胆固醇4.68mmol/L，平均低密度脂蛋白2.86mmol/L，溶栓前血糖值中位数(四分位数)6.85(5.86，8.92)mmol/L，部分凝血活酶时间中位数(四分位数)28.2(24.7，33.4)秒，国际化标准比中位数(四分位数)0.97(0.92，1.02)，中位凝血酶时间14.6秒，中位血同型半胱氨酸水平13.4mmol/L。溶栓后3个月随访时，预后良好的患者97例(59.8%)，预后不良的患者65例(40.2%)。单因素分析显示预后良组与预后不良组之间在溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、溶栓前血糖、OCSP分型、纤维蛋白原、血红蛋白差异具有统计学意义(p<0.05)。其中预后不良组溶栓前NIHSS评分中位数8.1(5.3，16.2)高于预后良好组6.3(4.6，12.7)；预后不良组发病至静脉溶栓平均用时(3.48h)大于预后良好组(3.77h)；预后不良组溶栓前血糖值中位数7.35高于预后良好组6.35；预后不良组完全前循环梗死型17例(26.2%)，部分前循环梗死型35例(53.8%)，后循环梗死型11例(16.9%)，腔隙性梗死型2例(3.1%)，与预后良好组相比，各亚型差异具有统计学意义。多因素分析显示，溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、血红蛋白水平、纤维蛋白原水平是静脉溶栓3个月预后的独立影响因素。其中血红蛋白OR值0.962，95%置信区间0.981-0.994，上限小于1，是预后保护因素；溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、纤维蛋白原水平则是预后危险因素；OCSP各分型中，腔隙性梗死型预后不良风险最低，完全前循环梗死型、部分前循环梗死型、后循环梗死型相较于腔隙性梗死型，预后不良的风险分别增加了8.254、4.256、1.654倍。最后以溶栓后3个月时改良Rankin量表评分≥3分作为定义预后不良的金标准，分别将溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、溶栓前血糖、血红蛋白、纤维蛋白原及回归模型作为检验变量，进行ROC曲线分析，评价各项影响因素及回归模型对溶栓3个月预后的预测能力。
结论
溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、溶栓前血糖、OCSP分型、纤维蛋白原、血红蛋白是静脉溶栓治疗后3个月临床预后的独立影响因素。
急性缺血性卒中是一类由于颈动脉、椎动脉闭塞引起的局部脑组织缺血缺氧性坏死的临床疾病，约占全部脑卒中的69.6%-78.1%。随年龄增长，发病率逐年增加。现在我国人口老龄化趋势日益严峻，急性缺血性脑卒中已成为致使我国居民死亡或残疾的主要原因之一。在大量临床研究的推动下，4.5小时内静脉注射阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中已成为国内外卒中防治指南认可的重要溶栓疗法。然而静溶栓疗法在给卒中患者带来希望的同时，也存在着局限性。国内一项临床研究显示，发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗的有效率(溶栓后3个月达到临床治愈或基本治愈)仅32.1%。美国一项临床研究显示，发病4.5小时内接受阿替普酶溶栓的卒中患者3个月预后良好(mRS评分0-2分)占比37.8%。这就表明仍有相当多的卒中患者未能从静脉溶栓治疗中获益，因此与溶栓预后相关的影响因素亟待深入研究。欧洲一项纳入了1076名阿替普酶溶栓患者的病历资料后发现，年龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族遗传史、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分是3个月临床预后的独立影响因素。同时，一些非传统危险因素如发热、高纤维蛋白原水平、低白蛋白水平、肾功能不全、高C反应蛋白水平也被发现可能与溶栓预后不良有关。研究人员将德国一家医院内合并发热的溶栓患者进行随机分组，对临床干预组患者使用对乙酰氨基酚行降温治疗，结果显示预后不良率明显低于未进行临床干预的对照组，呈现出显著性差异。这就提示在临床上对预后影响因素进行干预，可以促进良好的预后。另外，与欧美国家相比，亚洲卒中患者中颅内小动脉粥样硬化比例较高，大动脉粥样硬化比例较低，且纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ等水平较低，这些种族特征以及东西方国家在饮食习惯、生活方式上差异有可能会对阿替普酶溶栓疗效及预后产生不同的影响，因此国外研究结论不一定完全适用于我国。然而截至目前国内开展的针对阿替普酶溶栓预后转归相关影响因素的研究特别是定量研究尚比较匮乏。临床治疗中影响卒中溶栓预后的因素有很多，探讨溶栓预后相关的独立影响因素，以便客观、量化地预测溶栓预后转归，同时及早对这些危险因素进行干预，对于防治急性缺血性卒中及促进良好的溶栓预后至关重要。
方法
回顾性分析2017年10月至2018年9月在郑州大学第五附属医院接受阿替普酶溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床资料，溶栓后3个月时由神经内科医师进行随访，利用改良Rankin量表评估患者康复期病残程度及自主生活能力。剔除基线资料不全者和失访者，最终纳入162例病例资料(实验室生化指标及合并症)，按照所有患者溶栓后3个月预后的改良Rankin量表(mRS)评分进行分组：溶栓后3个月mRS评分为0～2分的患者为预后良好组(97例)，溶栓后3个月mRS评分≥3分的患者为预后不良组(65例)。利用SPSS24.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布者用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。单因素筛查组间差异具有统计学意义的因素进入多因素logistic回归，进一步分析溶栓3个月预后的独立影响因素，并利用ROC曲线评价各项独立影响因素及回归模型对溶栓预后的预测能力。
结果
本研究最初筛选溶栓患者174例，失访12例，失访率6.9%，最终162例纳入研究。其中男性患者107例(66.1%)，女性患者55例(33.9%)。高血压患者111例(68.5%)，冠心病患者66例(40.7%)，高脂血症患者68例(42.0%)，房颤患者30例(18.5%)，吸烟患者98例(60.5%)，饮酒患者113例(69.7%)，溶栓前OCSP分型中各亚型：完全前循环梗死患者18例(11.1%)，部分前循环梗死患者78例(48.1%)，后循环梗死患者28例(17.3%)，腔隙性梗死38例(23.5%)，溶栓后出血6例(3.71%)。患者平均体质量指数24.36±3.52kg/m2，平均发病至静脉溶栓时间3.56±0.44h，溶栓前平均收缩压148±16.85mmHg，平均舒张压87.9±48.87mmHg，溶栓前平均血钠值136.77±6.12mmol/L，血小板计数平均值223.46×109，血红蛋白平均值130.26g/L，平均纤维蛋白原4.46g/L，平均总胆固醇4.68mmol/L，平均低密度脂蛋白2.86mmol/L，溶栓前血糖值中位数(四分位数)6.85(5.86，8.92)mmol/L，部分凝血活酶时间中位数(四分位数)28.2(24.7，33.4)秒，国际化标准比中位数(四分位数)0.97(0.92，1.02)，中位凝血酶时间14.6秒，中位血同型半胱氨酸水平13.4mmol/L。溶栓后3个月随访时，预后良好的患者97例(59.8%)，预后不良的患者65例(40.2%)。单因素分析显示预后良组与预后不良组之间在溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、溶栓前血糖、OCSP分型、纤维蛋白原、血红蛋白差异具有统计学意义(p<0.05)。其中预后不良组溶栓前NIHSS评分中位数8.1(5.3，16.2)高于预后良好组6.3(4.6，12.7)；预后不良组发病至静脉溶栓平均用时(3.48h)大于预后良好组(3.77h)；预后不良组溶栓前血糖值中位数7.35高于预后良好组6.35；预后不良组完全前循环梗死型17例(26.2%)，部分前循环梗死型35例(53.8%)，后循环梗死型11例(16.9%)，腔隙性梗死型2例(3.1%)，与预后良好组相比，各亚型差异具有统计学意义。多因素分析显示，溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、血红蛋白水平、纤维蛋白原水平是静脉溶栓3个月预后的独立影响因素。其中血红蛋白OR值0.962，95%置信区间0.981-0.994，上限小于1，是预后保护因素；溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、纤维蛋白原水平则是预后危险因素；OCSP各分型中，腔隙性梗死型预后不良风险最低，完全前循环梗死型、部分前循环梗死型、后循环梗死型相较于腔隙性梗死型，预后不良的风险分别增加了8.254、4.256、1.654倍。最后以溶栓后3个月时改良Rankin量表评分≥3分作为定义预后不良的金标准，分别将溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、OCSP分型、溶栓前血糖、血红蛋白、纤维蛋白原及回归模型作为检验变量，进行ROC曲线分析，评价各项影响因素及回归模型对溶栓3个月预后的预测能力。
结论
溶栓前NIHSS评分、发病至静脉溶栓时间、溶栓前血糖、OCSP分型、纤维蛋白原、血红蛋白是静脉溶栓治疗后3个月临床预后的独立影响因素。