[研究背景]超未成熟儿(Extremely premature infant)也称极早早产儿,指出生胎龄<28周的早产儿,特点是全身组织器官发育极不成熟,出生早期病情易变、较重,近远期并发症多,存活率低；对围产医疗水平要求更高,需要保护性呼吸管理、营养支持以及专业的护理及治疗。随着国内外围产医学尤其是新生儿重症监护医学的发展和提高,越来越多小早产儿得以存活,其中出生胎龄28周以下的超未成熟儿己成为目前国内外NICU新生儿死亡或致残的主要原因和研究热点。表1-1为各发达国家不同胎龄ELBWI存活率(%)比较最新报道。提示在发达国家出生胎龄大于24周的超未成熟儿存活率基本超过50%。当围产以及新生儿医学刚刚起步时,这些小胎龄早产儿得以生存即被认为是成功的,而如今这些“奇迹宝宝”的存活已成为常规而不是例外,但随之而来的热点问题是存活质量,相当一部分早产儿存活后发生严重并发症,造成严重神经系统损伤,如脑瘫、智力发育落后、体格发育落后、视听障碍,认知功能障碍等。大量文献表明胎龄与体重是影响预后的主要因素,胎龄越小、出生体重越低,则越不成熟,病死率也越高。有文献报道,胎龄小于28周、出生体重低于750g为极低出生体重儿的死亡高危因素。除此之外,多胎由于影响胎儿宫内生长,围产期死亡率要高于单胎。目前国内胎龄<28周以下存活率及存活状况的报道甚少,本文对南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科2011年以来超未成熟儿进行回顾性分析,探讨本院超未成熟儿存活率、合并症、转归及预后,对超未成熟儿诊治提供临床证据。[研究目的]探讨胎龄28周以下超未成熟儿在新生儿重症监护病房(NICU)的存活率、住院期间并发症发生情况及其对预后的影响。[研究对象]收集国内一家三级NICU中心(南方医科大学附属深圳妇幼保健院)自2011年1月1日至2013年3月31日期间收治的本院出生的胎龄小于28周超未成熟儿90例。其中包括先天畸形1例(多指畸形)纳入研究对象。[研究方法]1.诊断标准诊断标准根据第4版《实用新生儿学》：新生儿窒息：一般将1分钟Apgar评分0-3分诊断为重度窒息,4-7分诊断为轻度窒息。新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)：早产儿生后进行性呼吸困难,根据肺部X线变化分为4级：Ⅰ级：两肺野普遍透亮度降低,可见均匀散在细小颗粒和网状阴影;Ⅱ级：除Ⅰ级变化加重外,可见支气管充气征,延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重,肺叶透亮度更加降低,心缘、膈缘模糊；Ⅳ级：整个肺野呈白肺,支气管充气征更加明显,似秃叶树枝。早产儿颅内出血(IVH)：根据Papile分度发将出血分为4度：Ⅰ度：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血：Ⅱ度：出血进入脑室内；Ⅲ度：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ度：脑室扩大,同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。脑室周围白质软化(PVL)：主要依赖影像学包括颅脑超声、CT、MRI等检查直观发现脑白质损伤的发生、变化过程。新生儿肺出血：原发病基础上,临床表现明显加重,突然发生呼吸困难和不规则,口鼻腔或气管插管内出血,有典型肺部X线表现。支气管肺发育不良(BPD)：出生后28天仍需用氧。如出生胎龄<32周,在纠正胎龄36周或出院时未用氧为轻度；需用氧Fi02<30%为中度；需用氧Fi0230%和(或)CPAP或需机械通气为重度。早产儿视网膜病(ROP)：按疾病严重程度分为Ⅰ-Ⅴ期。工期：视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线；Ⅱ期：白色分界线进一步变宽且增高,形成高于视网膜表面的嵴形隆起；Ⅲ期：嵴形隆起越加显著,呈粉红色,此期伴纤维增殖,进入玻璃体；Ⅳ期：部分视网膜脱离,根据是否累计黄斑可分为a、b两级；V期：视网膜全脱离,常呈漏斗型,广泛结缔组织增生和机化膜形成,导致晶状体后纤维膜。新生儿败血症：临床表现符合一下任意一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌；如果血培养出条件致病菌,则必须与另次血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌；非特异性检查≥2条；血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。动脉导管未闭(PDA)：为临床诊断,包括接受治疗>24小时或者被诊断为有血流动力学意义的动脉导管未闭。2.观察指标包括超未成熟儿性别、胎龄、出生体重、受孕方式、是否多胎、分娩方式、总住院日、出院体重等；母亲孕期合并症、产前是否使用糖皮质激素；出生时Apgar评分及复苏情况；入院时原发病如新生儿窒息、RDS及住院期间并发症早产儿颅内出血、肺出血、PDA、BPD、ROP发病率,以及相关机械通气时间、无创辅助通气时间,总用氧时间、开奶时间、全胃肠道营养所需时间及预后情况。3.预后影响因素分析排除非病情因素放弃14例、经治疗后中途转院至其他医院数据缺失2例(PDA合并心衰的手术结扎),其余74例患儿按存活组和死亡/放弃组进行比较。4.统计学处理应用SPSS13.0统计软件。计量资料以均值±标准差(X±s)表示,组间对比采用t检验；计数资料以率(%)表示,组间差异采用卡方检验；多因素分析应用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。[研究结果]1.一般情况90例超未成熟儿平均胎龄为(26±1)周,平均出生体重(898±165)g,90例患儿存活率为57%(51/90)。男婴存活率为60%(34/57),女婴存活率为52%(17/33),男女比例1.7：1；单胎44例,双胎43例,三胎3例；顺产存活率为55%(44/80),剖宫产存活率70%(7/10)；自然受孕存活率为52%(31/60),人工受孕存活率为67%(20/30)。2.早产主要原因依次为胎膜早破32%、妊娠期高血压疾病10%,宫颈机能不全8%、妊娠期糖尿病7%；孕母产前主要用药为产前激素44%,宫缩抑制剂21%,抗生素19%。3.常见并发症发病率包括新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)88%、BPD85%(中度以上发病率为20%)；新生儿窒息62%(重度窒息19%)、早产儿视网膜病(ROP)68%,动脉导管未闭(PDA)69%,严重颅内出血(Ⅲ、Ⅳ度IVH)31%。4.存活早产儿出院时情况：存活早产儿平均住院时间为(83±18)天,出院平均体重为(2419±300)g,平均开奶时间为(4±3)天,达到全胃肠道营养时间平均(42±14)天,存活早产儿脐静脉置管率80%,平均置管时间为6天,经外周静脉中央静脉置管(PICC)置管率为100%,平均置管时间为38天。5.预后影响因素的单因素分析；预后影响因素的单因素分析发现,两组胎龄、出生体重、产前使用糖皮质激素(地塞米松)、肺出血、Ⅲ/Ⅳ度颅内出血等5个因素差异有统计学意义(P<0.05)。6.loistic回归分析：对胎龄、出生体重、产前使用糖皮质激素(地塞米松)、肺出血、Ⅲ/Ⅳ度颅内出血等5个有统计学意义的单因素进行logistic回归分析,发现肺出血与Ⅲ、Ⅳ度颅内出血为死亡或放弃的高危因素,产前使用糖皮质激素为保护因素(P<0.05)。六、研究结论目前国内28周以下超未成熟儿存活率虽然逐步提高,但相比发达国家仍有较大差距,且放弃率较高；住院期间并发症仍是影响超未成熟儿存活率和生存质量的主要原因,出生胎龄、出生体重、产前使用糖皮质激素,以及并发肺出血、严重颅内出血为影响预后的重要因素。