1.细菌定量培养结合显微镜检查对机械通气患者下呼吸道鲍曼不动杆菌的意义分析　　目的：探讨革兰染色镜检、细胞分类计数结合定量培养在机械通气患者呼吸道抽吸物培养检出鲍曼不动杆菌患者的临床价值，用于鉴别下呼吸道细菌定植与感染。　　方法：自2011年10月至2012年1月我们选取四家教学医院ICU机械通气时间大于48小时且呼吸道抽吸物培养检出鲍曼不动杆菌患者进行了一项前瞻性队列研究。采集患者呼吸道抽吸物分别进行革兰染色镜检、细胞分类计数和定量培养。根据定量培养结果和患者CPIS评分将患者分为定植组和感染组。呼吸道抽吸物革兰染色，镜下观察多形核中性粒细胞数量及细胞内出现细菌比例，油镜下每视野细菌数量，比较定植组与感染组之间的差异。同时，比较定植组与感染组之间呼吸道抽吸物白细胞计数及中性粒细胞比例有无差异。当常规定性培养与定量培养结果不一致时，由主管主任医师根据定量培养数量占优势细菌决定是否调整抗生素。一旦有抗感染方案的调整，每天进行下呼吸道分泌物定量培养监测调整后细菌变化情况，从细菌清除角度评估新方案效果。　　结果：研究期间共有30例患者入选，感染组25例，定植组5例。所采集呼吸道分泌物低倍视野下上皮细胞均小于10个，合格。对呼吸道抽吸物革兰染色镜检结果进行分析，发现感染组在提示感染相关指标有更高的阳性率。镜下观察感染组有20例(80％)多形核中性粒细胞大于25/低倍视野，其中细胞内出现细菌比例大于2％的有11例(55％)；定植组分别为1例(20％)、0例(0％)。油镜下观察感染组有17例(68％)出现细菌大于10/视野，定植组只有1例。定植组呼吸道抽吸物白细胞计数为2.31±0.47×106/g(mean±sd)，中性粒细胞比例49.2％；感染组分别为11.27±6.06×106/g(mean±sd)，86.1％，两组之间白细胞数差异有统计学意义。比较革兰染色镜检与细菌定量培养符合率，发现有完全相符的有80％，部分相符的有16.6％，完全不相符的有3.3％，进行卡方检验计算kappa值为0.412，革兰染色镜检同定量培养结果之间有中度一致性。定量培养发现有64％鲍曼不动杆菌感染为混合感染，其中44％鲍曼不动杆菌感染伴铜绿假单胞菌感染。有3例患者常规定性培养结果与定量培养结果不一致，痰常规定性培养检出的革兰氏阳性杆菌一般被认为是口咽部定植细菌污染，因而呼吸道抽吸物定量培养数量上占优势的革兰氏阳性菌定性培养时被忽视。调整抗生素之后，尽管抗感染方案未覆盖到鲍曼不动杆菌，定量培养监测显示随着革兰阳性菌的清除，鲍曼不动杆菌同时被清除。　　结论：(1)呼吸道抽吸物革兰染色镜检可以在得到定量培养结果之前用于区分定植和感染。(2)定植组与感染组之间，呼吸道抽吸物白细胞计数与中性粒细胞比例有显著性差异，可以用来区分定植和感染。(3)鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性下呼吸道感染多数为混合感染，混合感染的细菌之间可能存在着共生关系。常规定性培养忽视的革兰氏阳性杆菌可能为数量上占优势的致病菌，针对性抗感染治疗可能有效。　　2.体外碳青霉烯类联合舒巴坦、替加环素对XDR鲍曼不动杆菌协同抗菌活性研究　　目的：鲍曼不动杆菌由于具有的获得和累积耐药性特性，已成为近几十年来医院感染最棘手的致病菌。随着XDR/PDR鲍曼不动杆菌的出现与不断有院内小范围爆发流行，鲍曼不动杆菌的防治已成为较严重的临床与社会问题。近年来国外有报道在体外碳青霉烯类抗生素联合舒巴坦或替加环素对鲍曼不动杆菌有部分协同作用，但临床系统观察不足。同时，尚无针对比阿培南联合舒巴坦或替加环素相关报道，亦无亚胺培南联合舒巴坦或替加环素相关研究。本研究通过体外联合药敏试验观察比阿培南联合舒巴坦或替加环素，亚胺培南联合舒巴坦或替加环素时最小抑菌浓度的变化，评估上述抗生素联用时协同作用，为临床联合用药治疗XDR鲍曼不动杆菌感染提供更多选择方案和理论依据。　　方法：我们收集了22株XDR鲍曼不动杆菌，药敏试验用纸片扩散法。菌株在负80℃低温冰箱15％甘油M-H肉汤保存。应用微量肉汤稀释法分别测定比阿培南、亚胺培南、舒巴坦与替加环素单用时最小抑菌浓度(MIC)。根据所测MIC，应用棋盘格微量稀释法测定比阿培南与亚胺培南分别联合舒巴坦或替加环素联合用药后各自最小抑菌浓度。根据联合用药前后MIC计算分级抑菌浓度指数FICI。当比阿培南联合舒巴坦或替加环素表现出协同作用或拮抗作用菌株时，应用时间杀菌曲线法进一步评价联合用药时抗菌作用以确证药物相互作用关系。　　结果：应用棋盘格微量稀释法比阿培南联合舒巴坦对所测XDR鲍曼不动杆菌表现出协同作用的有36.4％(8/22)，表现出部分协同作用的有40.9％(9/22)，表现出相加作用的有4.5％(1/22)，表现出无关作用的有18.1％(4/22)，无菌株出现拮抗作用；亚胺培南联合舒巴坦组合分别为31.8％(7/22)协同作用，45.5％(10/22)部分协同作用，4.5％(1/22)相加作用，18.1％(4/22)无关作用，无菌株出现拮抗作用。根据对比阿培南或亚胺培南敏感性不同将所测菌株分为低水平耐药组8μg/ml