研究背景基于社区的大型卫生项目,常常会碰到各组间可比性控制难的问题,以及同一种干预在具体实施时,由于实施者等不同而产生的干预差异问题(干预的非标准化)。可比性的控制在进行分现场随机化后可以得到改善,但与此同时干预的非标准化使得各个现场的资料不能直接进行合并,需要特别的设计和数据分析方式加以解决。针对此类问题,前瞻性Meta分析的应用在国外已经开展数年,而国内还鲜有此类研究。研究目的总体目的是以评价CHIMACA项目干预对分娩服务质量的效果为例,探索前瞻性Meta分析在大型卫生项目评价中的应用。具体目标包括使用群随机设计的统计方法分别对三个项目省份的干预效果进行评价；运用前瞻性Meta分析综合评价CHIMACA项目干预对住院分娩服务质量的效果；评价户籍,计划外生育等因素对住院分娩服务质量的影响。资料和方法(1)资料来源：CHIMACA项目属于多现场设计,干预在安徽,重庆和陕西三个省市展开,其中安徽和陕西各两个县,重庆一个县。安徽两个县下共有30个乡镇纳入干预,临床技能培训干预乡镇6个,健康教育干预乡镇8个,经济干预乡镇6个,对照乡镇10个；重庆一个县共有20个乡镇纳入干预,临床技能培训干预乡镇6个,健康教育培训干预乡镇7个,对照乡镇7个；陕西两个县下共有53个乡镇纳入干预,临床技能培训干预乡镇21个,健康教育干预乡镇10个,经济干预乡镇12个,对照乡镇10个。干预为期一年,于2007年年底展开,各省干预独立开展,开始干预时间有所差异。CHIMACA项目的干预后调查覆盖安徽,重庆,陕西的所有项目乡镇,每个乡镇抽取1/3的村,对村中2008年1月1日-2008年12月31日分娩的所有妇女进行调查,获得符合条件的对象,安徽1515人,重庆544人,陕西1614人。调查采用结构式问卷,收集孕产妇的人口学资料,产前,产时,产后的保健服务信息。(2)评价指标：客观评价指标主要有：住院分娩率,剖宫产率,分娩前和分娩后医生是否要求妇女住院,妇女对医生建议的依从度。主观指标包括妇女对医生的专业性,分娩环境,医务人员的态度的满意度,以及妇女的行为意向(即产妇是否会建议她认识的人来该乡镇卫生院分娩)。(3)分析方法：对于各省资料的独立分析,由于CHIMACA项目采用了群随机试验(cluster randomized trial)设计,也就是随机分组的单位是群(乡镇),而分析单位是个体,所以使用了调整方差的统计方法如调整卡方检验(adjustedχ2 test)等。综合评价采用前瞻性Meta分析方法。分析包括汇总资料分析和个体资料分析,以个体资料分析为主。研究结果(1)分现场分析结果：安徽省各组住院分娩比例均达到100%；各组剖宫产比例均在65%以上,健康教育培训组更达到惊人的82.4%；健康教育培训可促进医生对妇女提前入院准备提出要求；同时健康教育组医生较为重视产后住院；妇女的依从度在经济干预组较高(OR值1.846)；各个组妇女对分娩医院医生的专业性、分娩环境及接生人员态度的满意度均无差别；各个干预组的产妇建议其他妇女到同一医院分娩的比例均高于对照组,但是经检验差异无统计学意义。重庆市各组住院分娩比例都在96%以上,临床技能培训组达到100%；各个组的剖宫产比例都在40%左右,干预组略高于对照组,但是差异无统计学意义；医生要求妇女提前入院的比例在各组无差别,均在20%左右；产后医生要求妇女住院的比例在各组亦无差别,在92.4%-96.8%之间；妇女依从度各组无差别,在82.1%-88.1%间；临床技能培训组妇女对医生的专业评价较高(OR=2.023)；对分娩环境和接生人员态度的满意度在各个组间无差别；产妇的行为意向在各组无差异。陕西省住院分娩比例也非常高,最低的临床技能培训组有96.5%,经济干预组达到99.3%；各个干预组的剖宫产比例都控制在比较合理的范围内,并且低于对照组,其中经济干预的OR值为0.306,健康教育培训的OR值为0.593,都对降低剖宫产比例起着正面的效果；经济干预组医生要求妇女提前入院的比例达到了40%,是对照组的近两倍(OR=2.355);经济干预组分娩后医生要求妇女留院率达到了100%,健康教育组也有96.9%；临床技能培训干预和经济干预均增加了妇女的依从度(OR值分别为2.289和6.932)；经济干预组妇女对乡镇卫生院医生专业性的评价提高(OR=1.863)；同时经济干预组能够提升妇女对分娩环境的评价(OR=4.936)；各个干预组并没有显示出提升妇女对乡镇卫生院的接生人员态度满意度的效果；经济干预组妇女更倾向于建议其他妇女到同一医院分娩,OR值达到7.896。(2) Meta分析综合评价：①个体资料Meta分析显示三种干预对提高住院分娩比例均无效果；而计划外生育会降低住院分娩可能性,OR值为0.4967；到村卫生室时间小于5分钟增加住院分娩的可能性,OR值为1.602。②汇总资料Meta分析未显示干预对控制剖宫产率的效果,而在个体资料分析中经济干预组剖宫产比例较对照组低,OR值为0.4989；计划外生育较计划内生育剖宫产比例增高,OR值为1.428；教育年限低于6年的妇女相比教育年限6年以上妇女,其剖宫产比例低,OR值0.7650。③个体资料Meta分析显示,经济干预和健康教育培训干预可以增加医生要求妇女提前入院的可能性,其中经济干预OR值为1.965,健康教育干预OR值为1.746。④个体资料Meta分析显示经济干预组医生要求产妇分娩后住院的可能性增加,OR值为6.534。⑤经济干预组显示出妇女的依从性提高,OR值为7.050。此外,教育年限小于6年妇女的依从性降低,OR值0.6975。⑥汇总资料Meta分析显示三种干预对于增加孕产妇对医生专业能力的满意度均没有效果。个体资料Meta分析未发现任何因素能够影响孕产妇对医生专业能力,分娩环境满意度的评价,同时汇总资料分析未发现任何干预能提高妇女对接生人员满意度的评价。⑦个体资料Meta分析显示,经济干预和健康教育干预会促进产妇建议其他妇女来同一医院分娩,其中经济干预的OR值为2.9829,健康教育培训干预的OR值为1.9014。此外,外来人员相比之下不愿意建议其他妇女来同一医院分娩,OR值为0.5823；到乡镇卫生院时间小于15分钟时,妇女也更愿意建议他人来该医院分娩,OR值为1.0566。结论前瞻性Meta分析的基本思想与回顾性Meta分析相同,但克服了回顾性Meta分析的出版偏移等缺点,可以说前瞻性Meta分析为多现场设计的大型卫生干预项目提供了有科学理论依据的综合评价方法。通过利用该方法对CHIMACA项目的综合评价,我们对项目各项干预是否有效有了比较统一明确的判定,避免了在各省水平上评价时,出现某些省有效或者效果较大,其他省无效或者效果较小,无法得到一个明确的总体结论的局面。在具体的应用该方法的过程中,应该对项目设计类型、多类干预组、异质性的问题加以关注,并应尽量利用个体资料进行分析。同时在可行性允许的前提下,项目的现场数量应该尽可能的多一些,并且各个现场的样本量差异不应过大。CHIMACA项目在住院分娩服务质量方面具有一定的促进作用,主要以经济干预的效果为主,临床技能培训和健康教育干预的效果微弱。经济状况较好的农村地区,住院分娩服务的可及性已经不是住院分娩服务应该首要关注的方面,而应该从合理控制剖宫产率,提高分娩服务软硬件水平等方面着手提高服务质量。