研究背景心血管疾病（Cardiovascular Disease,CVD）具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点,长期以来一直是我国及全世界范围内的重大疾病负担。而不同于CVD可以反映客观的身体状况,自评健康（Self-rated health,SRH）作为根据自身健康状况做出的主观健康评价,已被认为是CVD的独立预测因子。因此,若能同时识别和干预影响SRH变化和CVD发生的危险因素,不仅能够改善中老年群体的生活质量,同时有助于达到CVD预防前移的目的。然而,虽然高抑郁症状负担（high depressive symptom burden,HDSB）和高血压已被发现与CVD存在显著关联,但很少有研究在一般人群中评估它们的联合作用对CVD发生风险的影响。此外,对于HDSB和高血压能否成为中国人群SRH变化的独立影响因素,目前也未有文献加以报道。研究目的本研究通过评估HDSB与高血压对未来CVD发生的联合作用,并分析HDSB和/或高血压与未来SRH变化之间的前瞻性关联,以期为改善中老年群体SRH状况,同时实现CVD的早期预防提供新的参考。对象和方法本研究使用的数据来源于中国健康与养老追踪调查（the Chinese Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）。CHARLS 主要收集中国 45 岁及以上人群的人口学特征、社会经济地位、身心健康状况和社会网络等信息,以期能够更全面的了解社会经济的决定因素和人口老龄化的结局。在本研究的第一章中共纳入11692名研究对象,并根据抑郁症状负担和高血压将研究对象分为以下四组:低抑郁症状负担（low depressive symptom burden,LDSB）合并非高血压组、HDSB合并非高血压组、LDSB合并高血压组和HDSB合并高血压组。使用M（Q1,Q3）描述数值变量,并通过Kruskal-Wallis检验比较数值变量在四组之间的差异;使用频数（%）描述分类变量,并通过卡方检验比较分类变量在四组之间的差异。使用Kaplan-Meier生存曲线描述、对数秩检验比较四组之间分别发生CVD、心脏类疾病和脑卒中的累计风险。之后,以第一组为参照,通过Cox 比例风险回归模型和竞争风险模型来估计HDSB联合高血压与CVD、心脏类疾病和脑卒中的前瞻性关联强度HR（Hazard ratio）及95%置信区间（confidence interval,CI）。本研究的第二章共纳入7440名研究对象。首先使用百分比条图展示SRH在随访期间不同变化的分布情况。使用无序多分类Logistic回归模型估计HDSB和高血压分别与随访期间SRH改变的优势比（Odds ratio,OR）及95%CI。使用限制性立方样条分别研究CESD-10得分、收缩压值、舒张压值与SRH改变之间的剂量反应关系。使用无序多分类Logistic回归和广义线性混合效应模型探讨HDSB和高血压的联合作用是否与SRH变化存在纵向关系。数据清洗和统计分析均通过SAS 9.4和R语言完成,显著性水准α=0.05。研究结果1、中国中老年人群HDSB联合高血压与心血管疾病的关联性研究1.1在本章节纳入的11692名研究对象中,4341人既无HDSB也无高血压,2307人有HDSB但无高血压,3213人有高血压但无HDSB,1831人合并患有HDSB和高血压。四组人群在性别、年龄、居住地、家庭人均收入、教育程度、吸烟率、饮酒率以及BMI上具有统计学差异（P＜0.05）。此外,除了癌症,其它所有纳入慢性病的自报率在四组中均存在统计学差异（P＜0.05）。1.2在随访期间,共发生了 1041例CVD、889例心脏类疾病和187例脑卒中。其中,第一组心血管疾病、心脏类疾病和脑卒中的累积发病率分别为4.98%、4.45%和0.62%;第二组心血管疾病、心脏类疾病和脑卒中的累积发病率分别为8.54%、7.33%和1.30%;第三组心血管疾病、心脏类疾病和脑卒中的累积发病率分别为11.52%、9.59%和2.37%;第四组心血管疾病、心脏类疾病和脑卒中的累积发病率分别为14.09%、11.96%和2.95%。与第一组相比,第二组、第三组和第四组发生CVD风险的HR及95%CI 分别为 1.79（95%CI:1.44-2.22）、2.15（95%CI:1.77-2.62）和 2.35（95%CI:1.89-2.92）;发生心脏类疾病风险的HR及95%CI分别为 1.79（95%CI:1.39-2.30）、2.10（95%CI:1.68-2.62）和 2.24（95%CI:1.74-2.90）;发生脑卒中风险的 HR 及 95%CI 分别为 2.74（95%CI:1.51-4.95）、3.34（95%CI:1.94-5.76）和4.72（95%CI:2.68-8.34）。此外,HDSB联合高血压还可以显著改善传统模型对CVD、心脏类疾病和脑卒中的预测能力（P＜0.05）。1.3当以CVD为结局时,研究发现HDSB合并高血压人群在中年、男性、农村、非超重/肥胖、吸烟和饮酒等亚组中发生CVD的风险更高,其HR及95%CI分别为2.91（95%CI:2.13-3.97）、3.04（95%CI:2.15-4.29）、2.64（95%CI:2.02-3.45）、2.97（95%CI:2.24-3.93）、2.92（95%CI:2.05-4.15）和2.64（95%CI:1.85-3.75）。而当以心脏类疾病和脑卒中为结局时,亚组分析也得到了相似的结果。2、中国中老年人群HDSB和/或高血压与自评健康变化的纵向关系研究2.1在第二章纳入的7440名研究对象中,共有1774人在两年内经历了 SRH下降,1918人经历了 SRH改善,3778人SRH没有变化。而当随访时间延长至4年时,1903人出现了 SRH下降,1915人发生了 SRH改善,3662人SRH没有变化。而且,在SRH不同变化的三组人群中,性别、家庭人均收入、基本日常生活活动能力（Basic activities of daily living,BADL）和工具性日常生活活动能力（Instrumental activities of daily living,IADL）、CESD-10评分和大部分的慢性病在三组间均存在统计学差异（P＜0.05）。2.2以SRH不变相比,基线HDSB与2年SRH的下降和改善之间均呈显著相关（OR:1.38,95%CI:1.16-1.63;OR:0.74,95%CI:0.65-0.85）。而当随访时间延长至 4年时,SRH下降和改善的OR值（95%CI）分别上升和下降至1.42（1.20-1.68）和0.70（0.60-0.80）。而且,CESD-10评分还与SRH的变化存在显著的线性剂量-反应关系（P＜0.05）。此外,高血压也与2年SRH的改善（OR:0.86,95%CI:0.75-0.98）以及4 年 SRH 的下降（OR:1.20,95%CI:1.03-1.40）和改善（OR:0.81,95%CI:0.71-0.93）之间存在显著性关联。2.3当以LDSB的非高血压个体为参照时,研究发现HDSB合并非高血压组、LDSB合并高血压组和HDSB合并高血压组在4年内发生SRH下降的风险均有所上升。其中,第四组发生SRH下降的风险最高,其调整后的OR值（95%CI）达到了1.62（1.27-2.07）,而第二组为 1.42（1.14-1.77）,第三组为 1.18（0.97-1.43）。而且,与第一组相比,第四组发生SRH改善的可能性也最低,调整后的OR值（95%CI）达到了0.58（0.47-0.72）,而第二组为 0.63（0.52-0.76）,第三组为 0.77（0.65-0.92）。此外,把HDSB和高血压同时纳入到传统模型中还可以显著改善模型对未来SRH变化的预测能力（P＜0.05）。研究结论1.高血压和HDSB的共存可以明显提高个体在未来发生CVD、心脏类疾病和脑卒中的风险。2.当在传统模型中同时加入HDSB和高血压后,二者的联合可以显著提高模型对于未来CVD、心脏类疾病和脑卒中发生的预测能力。3.HDSB可以作为中国中老年人群SRH变化的独立预测因子,而且CESD-10评分与SRH变化之间也存在显著的线性剂量-反应关系。而高血压仅与2年SRH的改善和4年SRH的下降及改善存在显著关联。4.高血压合并HDSB对4年SRH改变所起的作用要强于它们各自单独的效应。而且,二者的联合相对于传统因素来说同样具有显著提高的预测价值。5.在日常的临床诊疗和公共卫生学实践中,应将CESD-10量表筛查抑郁症状和频繁的血压监测纳入到常规体检中,从而指导干预措施的制定和实施,这样有助于维持中老年群体积极的SRH状态,并最终实现心血管疾病早期预防的目标。