气管病变需要手术切除一段气管时,一般认为,切除气管的长度小于4cm时,可以直接行对端吻合。气管切除长度的极限值是6cm,超过此长度很难进行对端吻合,需要行气管重建术。需要切除一段气管的病变主要见于气管肿瘤。气管肿瘤早期的临床症状较隐匿,当病人出现临床症状来就诊时气管病变已较长,切除病变后缺损的气管多无法进行对端吻合,常需要行气管重建术。到目前为止,气管重建手术仍然是气管外科的世界性难题之一。目的:本实验拟用成年犬肋骨肋间肌制成的全肋骨胸膜肌瓣环替代胸腔内部分气管,对自体组织再造气管的可行性进行实验研究,为今后临床使用气管再造术治疗气管肿瘤提供理论与实践的依据。方法:将25条成年杂种犬全身麻醉后,选择右胸第3肋间后外侧切口,分离皮下组织,显露第2～4肋骨、肋间肌、肋软骨。在第3肋骨近肋角处剥离骨膜至肋骨上、下缘处,近脊柱端完整切除肋骨1.5cm。沿第2肋骨下缘、第4肋骨上缘切断肋间肌,保留第3肋前部1.5cm肋软骨。将修整后的带蒂的第3肋骨肋间肌肌瓣折曲成五边形,将肌瓣的游离缘与根部卷曲缝合成一个带血管蒂的肋骨肌瓣环,肌瓣环内置硅胶管。将该肌瓣环替代胸腔内切除的4或6个气管环,留置胸腔闭式引流管一根。术后对实验犬生存情况以及与死亡有关的近远期并发症进行观察并记录。对术后第30天、60天处死以及大于100天死亡的实验犬进行解剖并对再造气管的实验标本进行形态学以及病理学观察。分别将实验犬的正常气管、术中肌瓣环以及死亡时再造肌瓣环的平均内径进行列表统计。结果:1实验犬术后生存情况手术中麻醉意外死亡3条,术后气胸死亡1条,胸腔感染死亡1条。剩余20条实验犬麻醉清醒后呼吸顺畅,但在术后未拔除胸腔闭式引流管的前3天内,实验犬有刺激性咳嗽,无痰,饮食差,只进少量流食,咳嗽及进食时表情痛苦。术后第3天拔出胸腔闭式引流管后,实验犬体力恢复,活动量逐渐增加。在术后带硅胶管支架期间,20条实验犬呼吸平稳,刺激性咳嗽减轻,进食正常,活动自如。19条实验犬于术后3～4周内咳出硅胶管,仅1条实验犬术后第30天处死时未咳出硅胶管。咯出硅胶管后,实验犬刺激性咳嗽症状逐渐消失。术后第30天时处死5条实验犬,剩余15条实验犬由术后第43天开始条出现轻度喘憋,进食以及活动量减少,随着时间的延长,喘憋症状逐渐加重,于活动后喘憋更加明显,进食明显少。第60天时处死喘憋症状较重的5条实验犬,剩余10条实验犬在咯出硅胶管后3～5周,喘憋症状明显缓解,术后3个月生活趋于平稳。2术后与死亡有关的近远期并发症25条实验犬中,3条实验犬在未行手术前因麻醉意外死亡。术后近期主要并发症为气胸和感染。1条实验犬于术后8小时出现气胸,抢救无效死亡。1条实验犬于术后第四天死于胸腔感染。远期(≥30天)并发症主要为右肺不张和瓣环狭窄导致的呼吸衰竭。解剖第60天处死的喘憋症状较重的5条实验犬发现其中3条实验犬右肺不张。未处死的剩余10条实验犬术后3个月生活趋于平稳,但是随着时间的延长,再次出现喘憋,症状逐渐加重,直至出现极度呼吸困难,最终死于全肋骨肌瓣环狭窄导致的呼吸衰竭。3再造带蒂全肋骨胸膜肌瓣环的形态学观察解剖所有死亡实验犬发现,带蒂全肋骨肌胸膜肌瓣环臃肿,明显超出气管床,气管走行无偏斜。术后第30天处死的5条实验犬中有1条实验犬的内置硅胶管没有被咳出。再造的肌瓣环有轻度水肿,胸内膜上皮部分脱落。肌瓣环折角处,局部肿胀较严重,但肌瓣环较稳定,没有塌陷,血供良好,而且再造肌瓣环的环内径、截面积都较大,基本无狭窄。术后第60天时肌瓣环水肿明显消退,胸内膜上皮皱缩。内置硅胶管被咳出,肌瓣环比较稳定,没有塌陷,仍能维持再造气管的管状形态,血供良好,再造肌瓣环的环内径、截面积仍然较大,无明显狭窄。术后大于100天的肌瓣环臃肿消退,更加稳定,能较好的维持管状形态,血供仍然良好,但肌瓣环内胸膜皱缩,与气管吻合处出现较大的瘢痕组织,出现不同程度的狭窄。4再造带蒂全肋骨胸膜肌瓣环的组织病理学观察组织病理学检查显示术后30天肌瓣环组织明显水肿,部分肌细胞变性、萎缩,炎性细胞侵润,肋骨骨质结构完整,无吸收现象。60天时肌层组织中慢性炎细胞明显增多,血管减少,血管壁增厚。肋骨结构仍然完整,无骨质吸收现象。100天后的标本在正常气管和再造肌瓣环吻合口处可见大量新生的毛细血管形成的炎性肉芽组织,出现移行的柱状上皮,灶状区域出现假复层纤毛柱状上皮鳞状上皮化生。肋骨骨质无吸收现象,而且在瓣环游离缘与根部连接处可见新生的骨组织。结论:1犬复合型带蒂全肋骨胸膜肌瓣环再造的五边形气管稳定性好,能够起到气管正常通气的作用,肌瓣环内配合硅胶管支架再造气管的术后近远期性能更好。2犬复合型带蒂全肋骨胸膜肌瓣环再造气管的形态达到气管的管道形态,再造气管环内径、截面积较大,血液供应较好,再造气管的组织能够较好存活。3犬复合型带蒂全肋骨胸膜肌瓣环替代胸内部分气管,有较大的可行性。采用复合型带蒂全肋骨胸膜肌瓣环重建气管有可能成为临床气管肿瘤外科手术治疗的一种较好的术式。4再造的肌瓣环术后管腔内肉芽组织的大量生长,最后瘢痕化导致的吻合口狭窄仍然是有待进一步解决的主要问题。