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背景与目的:髋部骨折好发于60岁以上老年人,全球每年约有165万人发生髋部骨折,随着人口老龄化加重,发病人数以每年25%的速度持续增加。老年髋部骨折患者除骨折本身以外往往还合并其他多种系统性疾病,容量反应性差异巨大,使得围手术期的容量管理十分复杂,补液不足易导致血流动力学波动,而补液过量易诱发心衰、肺水肿等并发症。因此,围手术期容量反应性的准确评估是老年髋部骨折患者手术安全的重要保证。然而心率、血压等常规监测指标已被证明对血容量改变的敏感性差,而每搏变异度（Stroke Volume Variation,SVV）、经食道超声心动图（Trusted Execution Environment,TEE）等侵入性检查会给患者造成严重不适甚至出现并发症。超声测量下腔静脉管径和呼吸变异度作为一种方便、无创的血流动力学评估手段,具有操作容易、可重复、无创、费用低等优势,在重症监护、临床麻醉中越来越受重视。本研究拟采用超声测量下腔静脉管径及呼吸变异度与FloTrac/Vigileo系统监测的容量反应性“金标准”结果进行对比,评价其预测老年髋部骨折患者容量反应性的可行性,为临床应用进行初步探索,以期指导护理人员对围手术期患者进行精准的液体管理。研究方法:本临床研究对象为2017年8月至2018年6月陆军军医大学（第三军医大学）第三附属医院所收治的需行手术治疗的65岁以上老年低能量髋部骨折患者。所有患者均采取腰丛+坐骨神经阻滞麻醉的方法,行人工髋关节置换术。术前采用床旁超声仪经右肋缘下测量下腔静脉的呼气末最大直径（IVCe）及吸气末最小直径（IVCi）并计算下腔静脉呼吸变异度（IVC-RVI）,（IVC-RVI）=[（IVCe-IVCi）/IVCe×100%],同时Flotrac/Vigileo监测心率（HR）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、平均动脉压（MAP）,并抽取动脉血行血气分析,监测乳酸（Lac）、动脉血二氧化碳分压（PCO2）、动脉血氧分压（PO2）、红细胞比容（Hct）、剩余碱（BE）、总血红蛋白量（tHb）、实际碳酸氢根离子浓度（HCO3-）等指标。测量完毕后在30min内按8ml/kg匀速输入醋酸林格氏液进行容量负荷试验。输液完毕后再次超声测量IVCe、IVCi并计算IVC-RVI,Flotrac/Vigileo监测HR、CO、SV、MAP,并再次抽取动脉血行血气分析。根据容量反应性的定义,将容量负荷试验前后每搏输出量（SV）的变化△SV≥15%定义为容量反应阳性组（R组）,△SV<15%为容量反应阴性组（N组）。术中由不知患者分组情况的麻醉医师根据Flotrac/Vigileo监测系统数据实施容量管理,术毕记录晶体溶液输入量、胶体溶液输入量、红细胞输注例数,失血量,尿量。术后由不知患者容量反应性分组的临床医师根据患者情况实施管理,记录重症监护室（ICU）转入与否、引流管留置时间、术后住院时间、术后并发症发生情况、住院费用（剔除假体费用）等。采用独立样本t检验比较容量负荷试验前后两组患者上述指标组间的差异、组内比较采用配对样本t检验。采用Pearson相关分析对IVCe、IVCi、IVC-RVI与SV、ΔSV的相关性进行评价。绘制受试者工作特征（ROC）曲线,评价IVCe、IVCi以及IVC-RVI对老年髋部骨折患者容量反应性的评估价值,确定最佳诊断临界值,并计算在该临界值的敏感度和特异度。结果:1.2017年8月至2018年6月陆军军医大学（第三军医大学）第三附属医院共收治65岁以上髋部骨折患者75例。按纳入和排除标准,最终60例符合条件入选,其中男性24例,女性36例,全部为低能量损伤。受伤致入院平均时间为10.13±18.83天,入院至手术平均时间为3.48±2.17天。2.纳入的60例患者容量反应性阳组33例（R组）,其中男性12例、女性21例,年龄6592岁,平均年龄79.30±8.77岁;容量反应阴性组（N组）27例,其中男性12例、女性15例,年龄6998岁,平均年龄83.89±6.61岁。两组患者性别、体重指数、术前住院时间、高血压、冠心病患病情况等基线比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术中出入量,术后ICU转入人次、引流管留置时间、并发症发生率、术后住院时间以及平均住院费用（剔除假体费用）差异均无统计学意义（P>0.05）。3.容量负荷试验前IVCe、IVCi、IVC-RVI以及SV分别为（1.27±0.26）cm、（1.03±0.26）cm、（19.33±9.60）%、（51.05±13.05）,容量负荷试验后IVCe、IVCi、IVC-RVI以及SV分别为（1.65±0.32）cm、（1.39±0.28）cm、（15.29±8.57）%、（61.25±17.23）。容量负荷试验前后IVCe、IVCi、IVC-RVI以及SV均存在显著性差异（P<0.05）。4.容量负荷试验前,两组患者的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、MAP,CO、PCO2、PO2、Hct、BE、tHb、HCO3-差异无统计学意义（P>0.05）;R组SV、IVC-RVI明显大于N组,IVCi、Lac显著小于N组,差异有统计学意义（P<0.05）;IVCe两组差异无统计学意义（P>0.05）。容量负荷试验后,两组患者SBP、DBP、CO、PCO2、PO2、Hct、BE、tHb、HCO3-差异无统计学意义（P>0.05）;R组MAP、SV、△SV、IVC-RVI显著大于N组（P<0.05）,而HR、Lac明显小于N组（P<0.05）;两组IVCe、IVCi差异无统计学意义（P>0.05）。两组容量负荷试验后分别与容量负荷试验前比较,HR、SBP、DBP、Lac、PCO2、HCO3-均无变化;N组MAP、CO及SV无变化,IVC-RVI的变化无统计学意义（P>0.05）,但R组MAP、CO、SV、IVC-RVI明显上升（P<0.05）;两组IVCe、IVCi、PO2、tHb均显著增加,Hct、BE均显著下降（P<0.05）。5.经Spearman相关性分析,IVCe、IVCi与SV呈正相关,相关系数分别为r=0.469和r=0.345;IVC-RVI与SV呈负相关,相关系数r=-0.023;R组患者IVCe、IVCi、IVC-RVI与SV相关性相较N组更佳。IVC-RVI与ΔSV的相关系数为r=0.508,P<0.01。6.IVCe、IVCi和IVC-RVI预测老年髋部骨折患者术前容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）分别为（0.531±0.077）（95%CI 0.3800.683,P=0.677）、（0.697±0.069）（95%CI 0.5630.831,P=0.009）和（0.882±0.047）（95%CI 0.7890.974,P=0.000）。IVCe不能预测老年髋部骨折患者的容量反应性,IVCi以1.12cm为临界点,敏感度为55.6%,特异度为84.8%,IVC-RVI以20.94%为临界点,敏感度为78.8%,特异度为88.9%。结论:超声测量下腔静脉管径和呼吸变异度作为一种快速、无创的监测手段,用于预测老年髋部骨折患者容量反应性具有可行性,可以为患者围术期液体管理提供指导。