论文部分内容阅读
研究目的:肝静脉压力梯度与肝硬化临床分期密切相关,可有效地评估肝硬化的严重程度以及预后转归。本研究旨在探究国人肝静脉压力梯度与肝硬化临床分期及肝癌发生的相关性,并探讨不同病因肝硬化中肝静脉压力梯度的影响因素。研究方法:回顾性分析山东省立医院消化内科从2010年4月至2019年4月住院的肝硬化患者257例,其中乙型肝炎肝硬化患者173例、酒精性肝硬化患者35例及病因不清的肝硬化患者49例,所有患者均行HVPG测定。通过电子病历系统收集患者的性别、年龄及消化道出血史等临床情况,测量HVPG前的血清学指标、影像学及内镜检查结果,HVPG的测量方法、结果,Child-Pugh评分、终末期肝病模型(Model of End-stage Liver Disease,MELD)评分及肝硬化临床分期(1期,2期,3期,4期,5期)等数据,根据肝硬化的病因不同,将患者分为乙型肝炎、酒精性和病因不清三个亚组,统计分析各亚组中HVPG与肝硬化临床分期及肝癌发生的相关性,并通过受试者工作曲线(Receiver Operating Characteristics Curve,ROC)计算HVPG在肝硬化相邻的两个临床分期的截断值,应用曲线下面积(Area Under ROC Curve,AUC)来判断其预测价值。将收集的临床资料对HVPG进行相关性分析,进一步探讨乙型肝炎、酒精性肝病及病因不清的三个亚组中HVPG的影响因素。使用统计学软件SPSS 25.0进行数据分析。研究结果:1.不同病因肝硬化HVPG与临床分期的相关性1.1在乙型肝炎亚组中,纳入研究的患者共计173例,其中2期18例、3期42例、4期112例、5期2例,肝硬化不同临床分期之间的HVPG水平存在差异(H=18.706,P<0.001),其中2期与4期之间HVPG水平有差别(调整后P=0.009),2期与3期之间HVPG水平有差别(调整后P=0.002),其余各期之间HVPG水平无差别(调整后P>0.05)。但HVPG与肝硬化临床分期之间无单调相关性(rs=0.133,P=0.080);将肝硬化3期与4期并为同一期,再次分析得到结果,HVPG与肝硬化临床分期之间存在单调相关性(rs=0.432,P<0.001)。在乙型肝炎亚组中,HVPG在2期与3期之间的最佳截断值是15.75mmHg(AUC=0.821,灵敏度73.8%,特异性77.8%),P<0.001,具有统计学意义;HVPG在3期与4期之间的最佳截断值是22.5mmHg(AUC=0.441,灵敏度15.3%,特异性90.5%),P=0.051,不具有统计学意义;HVPG在4期与5期之间的最佳截断值是24.5mmHg(AUC=0.964,灵敏度100%,特异性92.2%),P=0.026,具有统计学意义。1.2在酒精性肝病亚组中,纳入研究的患者共计35例,其中1期0例、2期6例、3期6例、4期22例、5期1例,肝硬化不同临床分期之间的HVPG水平存在差异(H=12.171,P=0.007),其中2期与4期之间HVPG水平有差别(调整后P=0.024),其余各期之间HVPG水平无差别(调整后P>0.05)。同时HVPG与肝硬化临床分期之间存在单调相关性(rs=0.592,P=0.001)。在酒精性肝病亚组中,HVPG在2期与3期之间的最佳截断值是15.75mmHg(AUC=0.708,灵敏度66.7%,特异性83.3%),P=0.230,不具有统计学意义;HVPG在3期与4期之间的最佳截断值是16.25mmHg(AUC=0.758,灵敏度77.3%,特异性83.3%),P=0.057,不具有统计学意义;HVPG在4期与5期之间的最佳截断值是25.75mmHg(AUC=0.955,灵敏度 100%,特异性95.5%),P=0.132,不具有统计学意义。1.3在病因不清亚组中,纳入研究的患者共计49例,其中1期0例、2期9例、3期9例、4期31例、5期0例,肝硬化不同临床分期之间的HVPG水平存在差异(H=9.192,P=0.010),其中2期与4期之间HVPG水平有差别(调整后P=0.012),2期与3期之间HVPG水平有差别(调整后P=0.036),3期与4期之间HVPG水平无差别(调整后P=1.000)。同时HVPG与肝硬化临床分期之间存在单调相关性(rs=0.318,P=0.026)。在病因不清亚组中,HVPG在2期与3期之间的截断值是 18.5mmHg(AUC=0.833,灵敏度55.6%,特异性 100%),P=0.004,具有统计学意义;HVPG在3期与4期之间的截断值是22.25mmHg(AUC=0.491,灵敏度25.8%,特异性100%),P=0.935,不具有统计学意义。2 HVPG与肝硬化患者肝癌发生的相关性研究本研究患者总共257例,肝硬化代偿期32例,失代偿期211例,肝癌14例,HVPG 在肝硬化代偿期(12.83±3.33mmHg)、失代偿期(17.71±5.00mmHg)、肝癌(18.40±3.96mmHg)之间存在差异(H=34.159,P<0.001),其中代偿期与失代偿期之间的HVPG水平有差别(调整后P<0.001),代偿期与肝癌之间的HVPG水平有差别(调整后P=0.002),肝癌与失代偿期之间的HVPG水平无差别(调整后P=1.000)。HVPG在肝硬化代偿期与肝癌之间的最佳截断值是18.5mmHg,(AUC=0.830,灵敏度 64.3%,特异性 96.8%),P<0.001,具有统计学意义。2.1在乙型肝炎亚组中,HVPG在肝硬化代偿期(12.83±3.33mmHg)、失代偿期(17.71±5.00mmHg)、肝癌(18.40±3.96mmHg)之间存在差异(H=17.372,P<0.001),其中代偿期与失代偿期之间的HVPG水平有差别(调整后P<0.001),代偿期与肝癌之间的HVPG水平有差别(调整后P=0.004),肝癌与失代偿期之间的HVPG水平无差别(调整后P=1.000)。HVPG在肝硬化代偿期与肝癌之间的最佳截断值是18.5mmHg(AUC=0.861,灵敏度80%,特异性94.4%),P=0.002,具有统计学意义。2.2在酒精性肝病亚组中,HVPG在肝硬化代偿期(12.50±2.00mmHg)、失代偿期(19.10±5.24mmHg)、肝癌(15.00±1.41mmHg)之间存在差异(H=8.657,P=0.013),代偿期与失代偿期之间的HVPG水平有差别(调整后P=0.015),代偿期与肝癌之间的HVPG水平无差别(调整后P=1.000),肝癌与失代偿期之间的HVPG水平无差别(调整后P=0.772)。HVPG在肝硬化代偿期与肝癌的最佳截断值是 13.5mmHg(AUC=0.900,灵敏度 100%,特异性80%),P=0.121,不具有统计学意义。2.3在病因不清亚组中,HVPG在肝硬化代偿期(9.56±5.48mmHg)、失代偿期(17.83±7.23mmHg)、肝癌(15.00±7.07mmHg)之间存在差异(H=9.293,P=0.010),代偿期与失代偿期之间的HVPG水平有差别(调整后P=0.005),代偿期与肝癌之间的HVPG水平无差别(调整后P=0.947),肝癌与失代偿期之间的HVPG水平无差别(调整后P=1.000)。HVPG在肝硬化代偿期与肝癌的最佳截断值是 17mmHg(AUC=0.661,灵敏度50%,特异性 100%),P=0.289,不具有统计学意义。3.不同病因肝硬化HVPG的影响因素分析3.1在乙型肝炎亚组中,对HVPG有影响作用的因素有测压方法、AST、INR、ALB、ALP、肝性脑病分期、Child-Pugh评分、腹水分级、MELD评分(P分别为0.012、0.038、0.019、0.003、0.002、0.001、0.027、0.002、0.015),其余指标对HVPG的影响均无统计学意义(P>0.05)。3.2在酒精性肝病亚组中,对HVPG有影响作用的因素有ALB、Hb、INR、消化道出血史、Child-Pugh评分(P分别为0.022、0.008、0.037、0.002、0.041),其余指标对HVPG的影响均无统计学意义(P>0.05)。其中HVPG在出血组与非出血组的最佳截断值是16.25mmHg(AUC=0.828,灵敏度78.3%,特异性91.6%),P=0.002,具有统计学意义。3.3在病因不清亚组中,对HVPG水平有影响作用的因素有PT、INR、Child-Pugh评分、腹水分级、MELD评分(P分别为0.002、0.001、0.040、0.044、0.003),其余指标对HVPG的影响均无统计学意义(P>0.05)。研究结论:1.肝静脉压力梯度与肝硬化临床分期具有相关性,在肝硬化进展中具有预测作用。随着肝硬化临床分期的加重,肝静脉压力梯度水平越高。2.肝静脉压力梯度与肝癌的发生具有相关性,在肝病进展中对预测肝癌的发生风险具有重要意义。3.肝硬化患者的肝静脉压力梯度水平受多种因素影响;但不同病因中,肝静脉压力梯度的影响因素略有不同。在乙型肝炎亚组中,HVPG的影响因素为测压方法、AST、INR、ALB、ALP、肝性脑病分期、Child-Pugh评分、腹水分级、MELD评分;在酒精性肝病亚组中,HVPG的影响因素为ALB、Hb、INR、消化道出血史、Child-Pugh评分;在病因不清亚组中,HVPG的影响因素为PT、INR、Child-Pugh评分、腹水分级、MELD评分。