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本文探讨不同时间窗行急诊冠状动脉介入(PCI)治疗对左室重构的影响。
研究方法：选择66例发病时间＜12小时的首次急性前壁心梗患者，其中男性51例，女性15例，平均年龄61.06±10.91岁。所有患者均符合以下标准(1)缺血性胸痛持续时间≥30分钟，且不能被口服或静点硝酸甘油所缓解；(2)ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2mv或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1mv；(3)肌钙蛋白T、I和/或心肌酶谱升高；(4)心肌梗死症状出现后12小时内造影证实梗塞相关血管为单一前降支并行冠状动脉介入治疗；(5)患者及家属同意手术治疗。排除有陈旧心肌梗死、PCI治疗史、冠状动脉搭桥史者、术前溶栓治疗、左室射血分数小于30％，左束支传导阻滞，心脏瓣膜病。
分组：按急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间(symptom-onset-to-balloon，SOTB)分为3组：A组≤3小时(25例)；B组3-6小时(21例)；C组6-12小时(20例)。
PCI治疗：采用Judkins导管技术，通过右股动脉为穿刺径路行冠状动脉造影及PCI治疗。术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服。造影时，如收缩压≥100mmHg,常规冠脉内注入硝酸甘油100～200μg，以解除冠状动脉痉挛因素；所有患者均对梗死相关动脉行球囊扩张及支架治疗；球囊或支架选择根据定量冠脉分析(QuantitativecoronaryangiographyQCA)参照血管(病变前血管)近端内径或目测，球囊与参照血管比约1.0-1.2，球囊压力4-16atm(1atm=101.325kPa)持续10-30秒。血管成形术的成功标准为：梗死相关血管残余狭窄＜10％，血流达到TIMI3级。造影剂均采用优维显370。术后常规予以阿斯匹林200mg，氯吡格雷75mg每天一次，维持治疗3个月以上；常规予以血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂。
心电图监测：PCI术后2h，记录18导联心电图，测算ST段抬高指数(ST段抬高指数=ST段抬高值的总和/导联数)。ST段抬高指数比术前减少≥50％者为ST段恢复，比术前减少＜50％者为ST段未恢复。选择PCI术后72h描记的18导联心电图，测量各导联(除Ⅲ、R导联)的Q和R波宽度，R/Q及R/S振幅比值，得出各单导联分值，将各单导联分值相加，即得1份心电图的分值。
超声心动图分析：所有病人于发病后2W、4W、12W，行二维超声心动图检查。双平面Simpson法计算左心室舒张末期容积(EDV)、左心室收缩末期容积(ESV)和左心室射血分数(LVEF)。室壁运动指数(WMSI)采用美国超声协会推荐16节段法计算：正常=1分(室壁运动幅度≥5mm)；运动减弱=2分(室壁运动幅度=2～5mm)；无运动=3分(室壁运动幅度≤2mm)；矛盾运动=4分；室壁瘤形成=5分。WMSI=各节段分数总和/节段数。
冠状动脉造影资料分析：使用TIMI分级标准评价心外膜冠脉血流：TIMI0级，闭塞段远端无造影剂充填；TIMI1级，造影剂通过闭塞段但不能充盈远端；TIMI2级，造影剂可以充盈梗塞血管全程但是血流慢于邻近正常血管血流；TIMI3级，正常血流。按Gibson等的方法对急性心肌梗死溶栓后心肌组织灌注(TMP)分级进行评价：TMP0级，造影剂不能进入微血管；TMP1级，造影剂缓慢进入微血管，但不能清除，下一次注射时仍显影；TMP2级，造影剂延迟进入微血管并缓慢清除，在冲洗阶段结束时仍存在强的显影，(在冲洗阶段的3个心动周期后仍有强的显影，其强度没有或仅有轻微的减弱)；TMP3级，造影剂正常进入微血管并正常清除，在冲洗阶段结束时已无显影或仅存在轻/中度显影(在冲洗阶段的3个心动周期后已无显影)。TMP0-1级，表示无心肌组织灌注。统计学方法：计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验及单因素方差分析；计数资料用卡方检验。采用Logistic回归对LVEF主要影响因素进行分析。用SPSS11.0软件行统计分析。P＜0.05有统计学意义。
研究结果：三组患者的年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂水平、吸烟、体重指数、支架直径、支架长度、球囊扩张时间、造影剂用量无显著性统计学差异(P＞0.05)。PCI术后2小时ST段回落在A组、B组明显高于C组(84％vs.45％，P＜0.05;57.1％vs.45％，P＜0.05)。PCI术后72小时QRS记分A组、B组明显低于C组(2.98±0.25vs.4.78±0.41，P＜0.05；3.34±0.29vs.4.78±0.41，P＜0.05)。PCI术后4W、12W时A组的EDV、ESV、LVEF优于B组，差异有显著性(P＜0.05)；2W、4W、12W时，A组、B组均显著优于C组(P＜0.05)；A、B和C组内患者术后2W至12W的EDV、ESV、LVEF和WMSI均有明显改善趋势(P＜0.05)。PCI术后即刻梗死相关动脉(IRA)TIMI3级血流在A组、B组明显高于C组(96％vs.65％，86.7％vs.65％，P＜0.05)，A组高于B组(96％vs.86.7％，P＜0.05)。PCI术后即刻心肌组织灌注分级TMP≤1级，C组明显高于A组、B组(P＜0.05)。单变量预测分析时，术后ST段回落、QRS记分、TIMI血流分级、TMP分级、再灌注时间均.是LVEF的预测因素；经多变量Logistic回归分析，仅再灌注时间(RR=5.686,CI=1.379-23.447,p=0.016)和TMP分级(RR=3.192,CI=1.107-9.208，p=0.032)是LVEF的独立预测因素。
研究结论：急性心肌梗死患者，12小时内开通梗死相关动脉能改善左心功能;梗死相关血管开通时间、心肌组织灌注分级是急性心肌梗死后影响LVEF的独立预测因素；缩短介入治疗再灌注时间，能有效阻止和逆转心肌梗死后左室重构。