研究背景在2020年,全球新发HIV感染人数为150万,其中有23%发生在男男性行为人群（MSM）中。在我国,艾滋病的传播模式已从注射吸毒为主转向以性传播为主的传播方式,在新发HIV感染者中MSM所占的比例由2005年的0.3%上升至2018年的23.3%。高效抗逆转录病毒治疗的引入显著降低了艾滋病的发病率与病死率,成功的抗病毒治疗需要近乎完善的依从性,然而全球来看无论是高收入国家还是中低收入国家仍有服药依从性不佳的报道。由于社会污名与歧视,MSM感染者在抗病毒治疗过程中面临更大的挑战。数字健康干预是指利用数字化技术（例如短信、社交媒体、网站、移动应用程序等）开展健康相关的干预,具有方便快捷、减少社会污名、提供强大的跨地理位置传播能力等优势,在触及隐匿人群和敏感话题时可以发挥极其重要的作用。目前抗病毒治疗依从性的短信干预在全球的应用已较为广泛,但基于网络的数字干预（例如社交媒体）尚未得到有效利用,尤其在中低收入国家缺乏高质量的研究证据。“差异化关怀”是一种以患者为中心的关怀模式,在考虑患者需求的基础上,提供多样化的治疗与关怀服务,以反映不同患者的偏好和期望。实施差异化关怀有助于改善患者的依从性水平、满意度并提高卫生系统的效率,然而很少有研究将其应用于依从性干预的公共卫生实践。此外,目前针对抗病毒治疗服药依从性的干预研究多采用单一干预策略,缺乏多水平多种策略相结合的综合干预模式。因此,我们以患者的需求为导向,利用数字化平台与新媒体技术,综合多种干预策略,构建了一项专门针对MSM感染者的干预模式,并通过设计严谨的随机对照试验（RCT）评估该干预模式改善抗病毒治疗依从性的干预效果和卫生经济学效果。本研究对优化抗病毒治疗服务,遏制艾滋病在目标人群中的传播与蔓延具有重要的公共卫生学意义。研究目的1.描述MSM感染者的基本特征,从剂量依从性与时间依从性两个角度评估其抗病毒治疗服药依从性的现状,评估并比较不同时间跨度（“过去一周”与“过去一个月”）抗病毒治疗依从性的影响因素。2.在行为与社会学理论模型的指导下,吸取“差异化关怀”的理念,利用多种数字化平台（短信、微信、QQ）与新媒体技术,综合多种干预策略（知识普及、服药提醒、同伴教育、群组管理）,构建针对MSM感染者的差异化数字干预模式。3.利用RCT研究评估差异化数字干预模式对改善MSM感染者抗病毒治疗服药依从性、CD4细胞计数与病毒抑制率等指标的干预效果,通过亚组分析评估并比较不同数字干预媒介（短信干预、微信干预、微信+QQ群干预）对各结局指标的干预效果。4.采用成本-效果分析,开展差异化数字干预模式及各干预亚组（短信干预、微信干预、微信+QQ群干预）维持或改善MSM感染者抗病毒治疗服药依从性的卫生经济学评价。研究方法1.研究设计与内容本研究构建了针对MSM感染者的差异化数字干预模式,采用两组平行的分层RCT的设计来评估其干预效果。本研究于2020年10月-12月在济南市某传染病医院的皮肤病性病门诊招募研究对象,纳入标准包括出生性别为男性、年龄在18周岁及以上、曾发生过肛交同性性行为、HIV确诊阳性并且已经或即将在该医院接受艾滋病抗病毒治疗、自愿参与本研究并签署知情同意书、愿意在项目组提供的三种服务方式（短信、微信、微信+QQ群）中选择一种并提供相应的手机号、微信号或QQ号。基线调查收集的信息包括社会人口学特征、行为学特征、艾滋病诊疗与抗病毒治疗服药的知识、抗病毒治疗的一般情况、抗病毒治疗服药依从性、抗病毒治疗依从性自我效能和生存质量等。基线调查完成后,采用分层区组随机化按照1:1的比例将研究对象随机分配到各层的干预组与对照组。干预组的研究对象接受为期6个月的干预,干预策略包括知识普及、服药提醒、同伴教育与群组管理,按照研究对象选择的服务方式实施差异化干预:对于短信干预组,定期通过手机短信以文字的形式推送抗病毒治疗与艾滋病诊疗的知识以及同伴教育故事,订制了一个短信服务平台,为有需要的研究对象提供每日服药提醒;对于微信干预组,定期通过微信以图片的形式推送抗病毒治疗与艾滋病诊疗的知识,以短视频的形式推送同伴教育故事,开发了一个微信小程序,鼓励研究对象在服药后进入小程序进行打卡并为有需要的研究对象提供每日服药提醒;对于微信+QQ群干预组,在微信干预的基础上建立一个QQ群聊,群内安排项目组成员引导感染者相互提醒服药、交流治疗的心得体会,同时定期向群内转发艾滋病前沿进展与时事热点问题的公众号推文。对照组的研究对象,在医院常规干预的基础上,按照他们所选择的服务方式定期推送MSM人群健康行为与营养知识。在6个月的干预期内设有两次随访,2021年1月-3月完成第一次随访,2021年4月-6月完成第二次随访。研究的主要结局指标为达到周最优服药依从性与月最优服药依从性的比例,“周最优服药依从性”定义为过去一周的实际服药量占应服剂量的比例大于95%且服药时间均在规定时间一小时内,“月最优服药从性”定义为过去一个月从未漏服药物且服药时间均在规定时间一小时内。次要结局指标包括CD4细胞计数、达到病毒抑制效果的比例、抗病毒治疗依从性自我效能和生存质量。2.统计分析（1）利用基线调查数据,描述MSM感染者的基本特征;从剂量依从性与时间依从性两个角度,采用“过去一周”和“过去一个月”两个时间跨度,描述MSM感染者抗病毒治疗服药依从性的现状;建立多因素logistic回归模型分析并比较不同时间跨度抗病毒治疗服药依从性的影响因素。（2）利用RCT研究的纵向随访数据,基于意向性分析和广义线性混合效应模型,评估差异化数字干预总体和三个干预亚组（即短信干预、微信干预、微信+QQ群干预）对改善MSM感染者抗病毒治疗服药依从性等指标的干预效果;采用遵循研究方案分析与接受干预措施分析作为敏感性分析,评估干预效果的稳定性。（3）通过成本效果分析开展差异化数字干预模式的卫生经济学评价。通过构建决策树模型,计算差异化数字干预及各干预亚组与其对照组相比每多维持或改善一名MSM感染者月服药依从性的增量成本效果比,绘制龙卷风图展示单因素敏感性分析的结果,绘制可接受性曲线展示概率敏感性分析的结果。3.使用软件:描述性分析、单因素与多因素logistic回归模型使用SPSS 24.0,样本量计算使用PASS 15,分层区组随机化及广义线性混合效应模型使用SAS 9.4,成本-效果分析及决策树模型使用TreeAge Pro 2011。研究结果1.本研究共有586名MSM感染者完成了基线调查问卷,其中有效问卷585份。MSM感染者的平均年龄为34.3 8±8.89岁,性取向为同性恋、双性恋与异性恋或不确定者分别占比60.0%、26.7%与13.3%。97.4%的MSM在过去一周的服药依从率超过95%,83.6%的MSM在过去一周内服药时间均未超过规定时间一小时,90.8%的MSM在过去一个月从未漏服抗病毒治疗药物,77.3%的MSM在过去一个月的服药时间均未超过规定时间一小时。MSM感染者达到周最优服药依从性的比例为83.2%,达到月最优服药依从性的比例为75.6%。共171人报告曾经漏服过抗病毒治疗药物,一天中最常漏服药物的时间是在夜里（52.1%）,最常见的漏服药物的原因是忘记吃药（64.9%）。2.多因素logistic回归分析显示,MSM感染者周服药依从性与月服药依从性高与向他人披露过性取向（AOR=0.55,P=0.016;AOR=0.62,P=0.026）、近12个月存在饮酒行为（AOR=0.59,P=0.031;AOR=0.45,P＜0.001）、抗病毒治疗时间超过 3 年（AOR=0.60,P=0.029;AOR=0.50,P=0.001）和缺少服药提醒方式/工具（AOR=0.35,P=0.002;AOR=0.30,P＜0.001）负相关,与更高的艾滋病诊疗知识得分（AOR=1.26,P=0.002;AOR=1.29,P＜0.001）正相关。此外,与性取向为同性恋者相比,双性恋MSM感染者（AOR=0.56,P=0.015）达到月最优服药依从性的可能性更低。3.共有576名MSM感染者被纳入RCT研究并参与随机分组,其中144人选择短信作为接受服务的方式,290人选择微信作为接受服务的方式,142人选择微信+QQ群作为接受服务的方式。随机化分组后,干预组与对照组各288人。86.8%的研究对象完成了首次随访,包括干预组241人与对照组259人。87.0%的研究对象完成了第二次随访,包括干预组245人与对照组256人。4.意向性分析结果显示,差异化数字干预（总体）显著改善了 MSM感染者的周服药依从性（RR=1.91,95%CI:1.16-3.14）与月服药依从性（RR=1.77,95%CI:1.22-2.55）。亚组分析显示短信干预显著改善了周服药依从性（RR=4.28,95%CI:1.58-11.59）,但对月服药依从性的改善效果不显著（RR=1.56,95%CI:0.81-3.00）,微信干预显著改善了月服药依从性（RR=2.78,95%CI:1.56-4.97）,微信+QQ群干预对周服药依从性（RR=1.53,95%CI:0.52-4.47）和月服药依从性（RR=1.09,95%CI:0.49-2.46）的改善效果均不显著。5.成本-效果分析显示,干预组（总体）与对照组（总体）相比,每多维持或改善1例MSM感染者抗病毒治疗月服药依从性所增加的成本（即增量成本效果比）为411.90元。亚组分析显示短信干预组、微信干预组、微信+QQ群干预组与其对照组相比增量成本效果比分别为-55.68元,202.16元与7180.83元。单因素敏感性分析显示除微信+QQ群亚组外,其余各组研究结果的稳定性均较好,影响最大的因素是人力成本与抗病毒治疗服药依从性的维持率。研究结论1.MSM感染者抗病毒治疗服药的剂量依从性已达到较高水平,但时间依从性尚不理想,并且保持长期高水平服药依从性的效果不佳。2.影响MSM感染者抗病毒治疗服药依从性的因素包括了饮酒、较长的抗病毒治疗时间、缺少服药提醒方式/工具与性取向的披露。应针对以上危险因素采取针对性的干预措施。3.本研究所构建的差异化数字干预模式显著改善了 MSM感染者的抗病毒治疗服药依从性,今后可将该干预模式整合在HIV/AIDS患者的常规管理体系中,并进一步推广至其他地区与其他人群。4.亚组分析显示短信干预与微信干预对服药依从性的改善效果是显著的,但群体（微信+QQ群）干预效果并不显著。多数研究对象更愿意通过社交媒体平台接受一对一的服务,今后可将其作为健康教育与医学干预的首选策略,而短信等传统信息传递方式可以作为社交媒体的有效补充,以满足不同感染者的需求。5.成本-效果分析表明差异化数字干预模式是一项相对节约成本的抗病毒治疗服药依从性干预策略,证明该干预模式具备进一步推广的经济学价值。创新性1.本研究是将WHO与UNAIDS提出的“以患者为中心”与“差异化关怀”的理念应用于抗病毒治疗依从性干预的一次有益尝试,在实施干预时考虑到研究对象的需求与偏好,允许研究对象选择接受服务的内容与方式。2.本研究构建的差异化数字干预模式综合了多种干预策略（知识普及、服药提醒、同伴教育、群组管理）,并借助不同数字平台（短信、微信、QQ）以多样的形式（文本、图片、视频、短信平台、微信小程序）提供干预服务。干预内容全面而丰富,弥补了单一干预的不足,且充分利用了网络数字平台和新媒体技术的优势,证明了社交媒体干预改善抗病毒治疗服药依从性的可行性与有效性。3.本研究不仅评估了差异化数字干预模式改善抗病毒治疗服药依从性的临床干预效果,还通过成本-效果分析对其开展了卫生经济学评价。弥补了既往依从性干预研究大多只注重临床效果而较少考虑经济学价值的局限性,通过卫生经济学评价可以为资源的合理配置与科学决策的制定提供更全面的信息。