背景出生缺陷(Birth Defects,BDs),也被称为先天异常,指胎儿在出生时即存在的各种解剖学结构或功能上的异常。近年来我国发生率较高的BDs类型主要有先天性心脏病、多指/趾、总唇裂、马蹄内翻等。据2015年资料显示,我国BDs发生率为19.87‰,每年约有90万新发BDs病例。BDs不仅给社会和家庭带来巨大的经济负担,也是导致各种不良妊娠结局和婴儿夭折的重要原因,目前已成为我国一个重要的公共卫生问题和社会问题。BDs的影响因素分布广泛而复杂,包括能够被直接调查或测量的“外显因素”和不易被直接观测的“潜在因素”。目前国内外关于分析BDs影响因素的研究有很多,多采用卡方检验或Logistic回归分析方法,部分采用Poisson回归等广义模型等分析方法进行分析。研究目的多侧重于评估影响因素的单独效应,而忽视了因素之间的相互作用及局部独立效应。潜在类别分析(Latent Class Analysis,LCA)是通过研究多个风险因素之间的协同效应,并将群体划分为相互排斥的不同分布模式亚群,使风险因素的差异在不同的亚群中最大化的一种统计学方法。采用LCA方法可以实现对BDs影响因素的特征聚类,评估母亲分布因素之间的联合效应,探究因素在个体水平的共同分布模式。目前国内外采用LCA方法研究BDs影响因素分布模式的研究少有报道,且具有研究因素较片面、未考虑影响因素的地区分布差异等局限性。空间流行病学方法在近十年得到迅速发展。目前多项研究发现,BDs的发生具有空间聚集性,而文化程度、生活行为方式等非遗传性影响因素在人群中的分布分布也可能存在地区差异。应用地理信息技术方法探讨BDs影响因素分布模式在高发区域与非高发区域的差异,有助于制定具有区域性特点的BDs防控策略,对提高出生人口素质具有重要意义。目的本研究基于平阴县人群,采用空间聚集性分析、病例对照研究、潜在类别分析等多种研究方法,以期达到探索近年来平阴县区域BDs发病情况,寻找其中的高发聚集区域,并探讨BDs影响因素的分布模式在高发区与非高发区是否存在差异的目的,旨在为制定针对不同区域的个性化预防控制措施提供科学指导依据。方法1.2015-2017年平阴县出生缺陷发病情况及空间分布特征研究1.1数据收集及一般特征描述在医院监测的基础上,收集2015至2017统计年(2014.10.1-2017.9.30)期间平阴县缺陷儿数据和围产儿数据。计算总发生率及逐年发生率;比较发生率的性别差异及城乡差异;计算主要BDs类型发生顺位和所属人体系统发生顺位;描述缺陷儿特征及母亲人口学特征。1.2空间聚集性分析方法以343个空间单元为单位,将BDs数据与地理分布信息联接,构建缺陷儿病例分布地图;对BDs粗发生率依次进行年龄别标准化、空间经验贝叶斯平滑,绘制BDs发生率等级地图;进行全局空间自相关与局部空间自相关分析,探寻研究期间平阴县BDs高发聚集区域。2.平阴县出生缺陷人群影响因素病例对照研究方法设计成组病例对照研究,通过问卷调查,收集获取缺陷儿及正常儿的母亲的基本特征和影响因素在病例组与对照组人群中的分布情况,采用卡方检验进行组间差异比较,采用Logistic回归分析方法筛选合适的影响因素用于后续分布模式的探讨。3.出生缺陷人群影响因素分布模式研究方法采用LCA方法,探讨影响因素在高发区及非高发区中的分布模式,比较不同区域内BDs影响因素分布模式的差异。结果1.2015-2017年平阴县出生缺陷发病情况及空间分布特征1.1出生缺陷发病一般特征2015-2017年期间,平阴县共监测有279例出生缺陷儿,围产儿10884人,总BDs发生率为25.63‰;三年发生率分别为21.17‰、23.37‰和30.28‰,呈逐年递增趋势(χ2趋辦=6.177,P=0.013),高于同时期全国及山东省缺陷率。男性缺陷率为29.16‰,女性缺陷率为21.10‰,无明显差异(χ2=3.445,P=0.063)。城镇地区BDs发生率为73.32‰,乡村地区BDs发生率为19.27‰,城镇地区缺陷率显著高于乡村地区(χ2=120.867,P<0.001)。发病率前五顺位的主要BDs类型为:先天性心脏病(33.08/万)、副耳(29.40/万)、多指/趾(17.46/万)、总唇裂(16.54/万)和先天性肾畸形(14.70/万);发病率前五顺位涉及人体系统为:五官/颈部/面部(55.07/万)、循环系统(43.14/万)、骨骼肌肉系统(34.88/万)、泌尿系统(33.96/万)和神经系统(26.62/万)。缺陷儿母亲的平均妊娠时年龄为30.78±5.63岁,其中文化程度为初中学历(39.07%)、家庭人均月收入在2000-4000元之间(41.58%)、经母亲(98,21%)、多次妊娠(78.14%)者所占的比重较大。279例缺陷儿中活产儿的平均胎龄为275.48±10.97天,死胎死产儿的平均胎龄为180.89±40.85天,其中单胎(97.13%)、活产(63.08%)、单独超声确诊(50.54%)、产后7天内确诊(41.58%)的缺陷儿所占比重较大。1.2出生缺陷空间聚集性分析结果279例缺陷儿共分布于116个空间单元,病例分布有逐渐向南发展的趋势。经年龄标准化和空间贝叶斯平滑后,各空间单元的缺陷率在0至187.57‰之间。BDs发生率在全县范围内呈空间自相关(Moran’s I=0.113,P=0.005);局部Moran’s I统计量呈显著性的空间单元共有59个,其中正-正相关地区25个,主要分布在城区及周边、孝直镇西部;局部Getis-Ord Gi*统计量呈显著性的空间单元共有99个,其中“热点地区”52个,集中分布在县城及周围、孝直镇西部、孔村镇中部。结合实际发生率确定,平阴县BDs高发区域主要包括平阴县城区及周边、东北部、东南部等37个空间单元,非高发区域主要包括306个空间单元。高发区域BDs发生率为37.70‰,非高发区域BDs发生率为18.61‰,高发区域的BDs发生率显著高于非高发区域(χ2=36.954,P<0.001,RR=2.03,AR=19.09‰)。2.影响因素病例对照研究结果共收集有效问卷420份,包括病例组216份,对照组204份。病例组与对照组母亲在年龄、文化程度、家庭居住地、职业、家庭年均收入等方面无显著性差异;孕前有工厂/医院长期工作经历、工作中接触危险因素、有异常妊娠史、孕期服药、应用辅助生殖技术可能为平阴县BDs的危险因素(P<0.05);有活产史、孕期增补叶酸、孕期体育锻炼、有良好的健康知识素养可能为平阴县BDs的保护因素(P<0.05)。3.出生缺陷影响因素人群分布模式结果以第二部分病例对照研究结果并结合文献查阅,最终筛选12个常见BDs影响因素用于构建模型。高发区的影响因素可聚集成三种潜在类别分布模式:“孕期患病或服药型分布”(45.8%)、“危险因素较少型分布”(32.1%)、“不良工作环境型分布”(22.1%);非高发区的影响因素可聚集成三种潜在类别分布模式:“危险因素较少型分布”(42.2%)、“孕期患病或服药型分布”(36.1%)、“多种因素刺激型分布”(21.7%)。其中,高发区中“孕期患病或服药型分布”在人群中所占比重明显高于非高发区(χ2=4.182,P=0.041),“危险因素较少型分布”所占比重明显低于非高发区(χ2=4.566,P=0.033)。结论1.平阴县的出生缺陷发生存在空间聚集现象,呈现明显的高发区域。主要包括平阴县城区及周边、东北部、东南部等37个空间单元。高发区的出生缺陷率为37.70‰,非高发区为18.61‰,高发区出生缺陷发病风险增高两倍。2.出生缺陷影响因素分布模式存在地区差异。出生缺陷高发区影响因素主要呈现“孕期患病或服药型分布”的分布模式,非高发区域影响因素主要呈现“危险因素较少型分布”的分布模式。3.平阴县BDs发生率处于较高水平,其中副耳、总唇裂和先天性肾畸形的发生率明显高于同时期全国平均水平,应引起关注。建议:平阴县应针对不同区域采取针对性的防控措施。需重点加强对高发区域母亲在孕期患病或服药情况及相关潜在因素的监控,筛选高危人群。应加强对副耳、总唇裂和先天性肾畸形的筛查,做到早发现、早干预。