研究背景随着人口老龄化,接受外科手术的老年患者比例也在逐渐增高。腹部手术是老年人最常见的手术类型之一。老年患者的优质外科疼痛治疗具有非常重要的意义,疼痛不能有效缓解的后果复杂且严重。疼痛评估是有效疼痛管理的第一步。患者的主诉是疼痛评估的金标准,现有的疼痛强度自评评估工具有很多种,且已经信效度检验。其中,数字评定量表(Numeric Rating Scale, NRS)、修订版面部表情疼痛评估量表(Face Pain Scale-Revised, FPS-R)及爱荷华疼痛温度计(Iowa Pain Thermometer, IPT)均可应用于中国老年人术后疼痛评估。然而,老年人由于更为复杂的因素,如疼痛部位多、伴发病、机体虚弱,常有合并症等,加上认知功能下降,其疼痛评估难度更大。老年全麻术后复苏期患者受麻醉过程影响,自我主诉的认知能力进一步降低,意识障碍发生率较高。因此疼痛评估过程需结合使用观察性疼痛评估工具(Observational Pain Assessment Tools, OPATs)。现有用于老年人疼痛评估的OPATs多达二十余种,但很少在急性术后疼痛评估中检验。其中,非言语性疼痛指标量表(Checklist of Nonverbal Pain Indicators, CNPI)和晚期痴呆患者疼痛评估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale, PAINAD)两个工具涵盖的内容较符合美国老年协会(American Geriatric Society, AGS)于2002年提出的6大疼痛相关行为指征。简便易用,已有多种语言版本,且跨文化应用效果良好,在华人群体也有用于养老院、医院及康复中心老年痴呆及正常患者疼痛评估的报道,但国内外均尚未见在老年人术后复苏期应用的报道。因此,两个量表在老年患者围手术期疼痛测量中的信度与效度有待深入研究。研究目的评估两个观察性疼痛评估量表(中文版CNPI及PAINAD)用于测量老年全麻腹部手术复苏期疼痛状况的信度和效度；同时了解老年腹部手术患者复苏期及术后疼痛状况,为优质老年疼痛护理提供依据。研究方法(一)研究工具(1)观察性疼痛评估量表非言语性疼痛指标量表(CNPI):由Feldt KS设计,包括口头抱怨(非言语性)、愁眉苦脸、支撑、坐立不安、摩擦(患病区域)及言语性的口头抱怨6个条目。评估者对患者在活动时及休息两种状态下分别进行逐项评估,没有出现计0分,观察到出现计1分,两种状态分类总分各6分,量表总分12分。晚期痴呆患者疼痛评估量表(]AINAD):由Warden V等设计,包括呼吸、负面的声音、面部表情、身体语言及可安抚程度5个条目,按行为严重程度进行0-2分计分,总分10分。(2)自评疼痛强度量表数字评定量表(NRS):为一条10cm长的水平线段,用0-10的数字代表不同程度的疼痛。让患者选择最能代表其疼痛强度的数字。修订版面部表情疼痛评估量表(FPS-R):由Hicks CL等人在2001年修订为6个水平排列的面部表情,从中性表情到愁眉苦脸。由患者选择最能表示其疼痛程度的那个面部表情。爱荷华疼痛温度计(IPT):Herr K设计,由疼痛词语描述量表(Verbal Descriptors Scale, VDS)修订而成,包括7个描述不同疼痛强度水平的词语,从无痛到能想象得到的最痛,加上词语之间的选择,分值0-12,旁边配以一个温度计帮助理解疼痛强度。(二)研究对象某大型三甲教学医院接受择期全麻腹部手术的93例老年患者(≥60岁)。(三)研究步骤(1)术前访视获取知情同意后,指导患者使用疼痛自评量表评估疼痛强度,向每位患者提供三种疼痛自评工具,即数字疼痛评估量表(NRS)、修订版面部表情疼痛评估量表(FPS-R)、爱荷华疼痛温度计(IPT),供患者按其喜好选择使用。确定患者能使用其中至少一种工具准确描述自己的疼痛强度。同时收集患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级等资料。(2)复苏期疼痛评估术后复苏期使用CNPI及PAINAD两个量表进行观察性疼痛评估,尽量获得患者复苏期当时自诉疼痛强度评分(Self-report Score of Current Pain during Recovery, SSCPR)。记录患者手术起止时间,计算手术时长。同时进行两个量表的评估者间一致性研究。2名经培训的复苏室护士,同时但分别独立使用两个量表,另外选择20例复苏期老年全麻腹部手术患者进行疼痛评估,确定评估者间一致性。(3)术后访视术后第一天、第三天分别访视患者,评估其当时的疼痛状况,并请患者回忆麻醉苏醒后的疼痛情况,患者使用上述三种之一的自评疼痛量表进行评估,分别记为S1(Score of Current Pain Intensity on the First Postoperative Day,术后第一天当时疼痛强度评分)、S1-R(Score of Recalled Pain Intensity on the First Postoperative Day,术后第一天回忆疼痛强度评分),S2(Score of Current Pain Intensity on the Third Postoperative Day,术后第三天当时疼痛强度评分),S2-R(Score of Recalled Pain Intensity on the Third Postoperative Day,术后第三天回忆疼痛强度评分)。(四)数据分析全部数据使用SPSS16.0统计学软件进行录入、整理及统计学分析。一般资料及疼痛评分情况采用描述性统计分析。CNPI和PAINAD量表的内部一致性信度采用Cronbach’s alpha系数评价。通过分析量表评分与患者复苏期不同疼痛评分(当时自评及术后第一天、第三天回忆评分)的相关性评价其标准效度,通过分析量表评分与患者术后疼痛评分的相关性评价其对术后疼痛的预测效能。用相关系数评价两个量表的评估者间一致性。研究结果93例患者中,男性57例(占61.29%),’女性36例(占38.71%),年龄60-95岁,平均68.05±7.31岁,手术时间0.75-12.08小时,平均3.18±2.18小时。(一)两个量表的内部一致性信度CNPI及PAINAD量表的Cronbach’s alpha系数分别为0.69和0.81；两个量表评分的Spearman相关系数rp=0.95。(二)复苏期疼痛评分情况(1)两个量表的标准效度患者复苏期当时自诉疼痛强度评分(SSCPR)为1.85±2.49(0—8),CNPI量表评分为2.78±2.17(0-9),PAINAD量表评分为2.15±1.94(0-8),术后两次探访时患者对麻醉苏醒后疼痛强度的回忆性评分为：S1-R：2.99±2.71(0-9)；S2-R:2.89±2.62(0-9)。将CNPI量表评分与患者三项复苏期疼痛评分(SSCPR, S1-R, S2-R)进行Spearman相关分析,结果分别为相关系数rp=0.74,0.60,0.60,P值均<0.001；将PAINAD量表评分进行同样分析,结果为rp=0.69,0.55,0.54,P值均<0.001；S1-R与S2-R的Spearman相关系数rp=0.99,P<0.001。(2)两个量表的评估者间一致性20例患者中,男性11例(占55%),女性9例(占45%),年龄60-83岁,平均66.90±6.90岁,手术时间0.75-6.50小时,平均2.87±1.71小时。将两位研究助手对相同患者同时进行的同一量表评分进行双变量相关分析,结果为：CNPI量表r--0.69,PAINAD量表r=0.73。(三)两个量表评分对术后疼痛的预测效能术后两次探访时的当时疼痛强度评分分别为(S1)4.60±2.42(0-10)、(S2)2.72±1.78(0-8)。将CNPI量表评分与患者两次术后疼痛强度评分(S1,S2)进行Spearman相关分析,结果分别为相关系数rp=0.66,0.60；将PAINAD量表评分进行同样分析,结果为rp=0.57,0.50；P值均<0.001。(四)疼痛评分的潜在影响因素性别与各疼痛得分均不相关。年龄仅与患者ASA分级有关(rp=0.33,P=0.001)。手术时长与患者ASA分级有关(rp=0.25,P=0.017),也与各疼痛评分均有关,rp=0.37(S2)-0.21(PAINAD), P=0.000-0.042。 ASA分级除与上述年龄、手术时长的关系外,老年患者ASA分级还与各疼痛得分有关,rp=0.30-0.24,P=0.004～0.021,但与CNPI、PAINAD无关。(五)术后疼痛处理状况查阅93例老年腹部手术患者术后医疗护理记录结果为：60.22%的护士记录、61.29%的医生记录描述了老年患者术后的疼痛状况,58.06%的老年患者使用了镇痛剂,包括并不正确的用药方式如度冷丁(哌替啶)肌内注射。研究结论(1) CNPI及PAINAD两个量表用于老年患者全麻腹部手术复苏期疼痛评估均具有良好的信效度及评估者间一致性。PAINAD内部一致性信度优于CNPI,评估者间一致性略优于CNPI; CNPI的标准效度优于PAINAD。(2)准确使用两个量表对老年患者术后疼痛强度具有一定预测效能。观察性疼痛量表可作为不能主诉患者的备选工具。在复苏期应用观察性疼痛评估量表评价患者疼痛,可以将术后疼痛护理提前至麻醉复苏期,有助于改进患者术后疼痛管理质量。(3)老年全麻腹部手术患者复苏期疼痛控制良好,术后疼痛状况则有待改善,老年外科疼痛护理质量有待提升。综上所述,中文版CNPI及PAINAD可以用于老年腹部全麻手术复苏期不能主诉患者的疼痛评估,且对术后疼痛有一定预测效能。建议在日常临床实践中可根据情况适当应用观察性疼痛评估量表,为不能交流患者的疼痛评估及治疗实践提供更多依据。