研究背景急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是临床常见病,多合并其他脏器损伤,死亡率高。目前西医治疗只是限于祛除诱因、避免肾毒性药物、监测和改善血流动力学改变、对症处理以及支持治疗,必要时行肾脏替代治疗。但是西医治疗并不能有效地改善急性肾损伤患者的肾功能,降低其死亡率。目前国内中医药治疗急性肾损伤以个例报道为主,临床研究较少且缺乏符合循证医学方法的证据。2000年以来,我科应用和解法延缓肾功能进展获得良好疗效；2008年,我科率先对急性肾损伤的中医证候要素及证型规律进行调查,发现急性肾损伤的标实证候以湿热弥漫三焦为主。我科遂应用和解少阳通利三焦法治疗急性肾损伤湿热弥漫型患者,拟方和解分消汤(方以小柴胡汤合藿朴夏苓汤加减)。和解分消汤在改善患者临床症状及肾功能指标方面取得一定成绩。本研究通过应用和解分消汤干预急性肾损伤的自然进程,并对其远期结局进行随访,以观察和解分消汤在改善急性肾损伤患者临床症状、恢复肾功能、提高生存率方面的疗效。研究目的评估和解分消汤治疗急性肾损伤湿热弥漫型患者的临床疗效,及其对急性肾损伤患者远期肾功能的影响。研究方法1研究对象2012年2月至2014年2月两年间中国中医科学院广安门医院发生急性肾损伤的住院患者。2研究方法采用单中心、前瞻性、平行对照研究。3病例选择3.1样本量计算课题根据前期预试验结果：试验组有效率为75%,对照组有效率为50%,α=0.05检验水准,把握度1-β=0.8,脱落率为15%,最终确定试验组为70例,对照组70例,共140例。3.2有明确的诊断、纳入、排除标准。对符合标准的病例进行筛选,对其中随访180天的77例患者进行中期研究,治疗组35例,对照组42例。4干预方案对照组：予祛除诱因、对症治疗及支持治疗。治疗组：予祛除诱因、对症治疗及支持治疗；并加用和解分消汤,每日一剂,分两次服,200ml／次,疗程14天。5疗效指标：入组与治疗14天的肾功能指标(血肌酐、尿素氮、评估肾小球滤过率、尿酸、白蛋白),湿热证积分和中医证候积分；14/30/90/180天的肾功能恢复率、肾脏替代率、生存率和临床终点事件(终末期肾脏病、维持血液透析和死亡)发生率。6统计方法采用SPSS16.0统计软件包处理。计量资料采用均值±标准差表示；计数资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验；采用配对t检验比较入组与治疗14天后的指标；采用独立样本t检验比较治疗组与对照组的组间疗效差异。生存分析采用Kaplan-Meier分析；肾功能转归相关因素分析采用生存分析Cox Regression。P值<0.05被认为差别有统计学意义。研究结果1.一般资料及基线对比本研究共筛选82例患者,剔除5例,最终共纳入77例,治疗组35例,对照组42例。其中男性49例,女性28例,男女比例为1.75：1。急性肾损伤患者年龄最大者87岁,最小者13岁,平均年龄(58.01±19.992)岁。急性肾损伤的病因包括感染(31例)、肾毒性药物(36例)、有效血容量不足(20例)及肾静脉血栓(2例)等,部分患者考虑为肾小球疾病(16例)所致。急性肾损伤患者中,15例(19.48%)患者既往无任何基础病。基础病中,慢性肾脏病占第一位(66.23%),高血压第二位(63.64%),以下依次为为慢性心脏疾病、糖尿病、感染、脑梗塞、肺部疾患及肿瘤等。急性肾损伤分期中,AKI1期48例(62.34%),2期14例(18.18%),3期15例(19.48%)。急性肾损伤的并发症中,肾性贫血占第一位(48.05%),钙磷代谢紊乱第二位(46.75%),以下依次为代谢性酸中毒、电解质紊乱和肾性高血压。急性肾损伤的湿热症状中,肢体困重(71.4%)、食少纳呆(70.1%)出现的频次较多,其次为脘腹胀满(45.5%)、恶心(39.0%)、口中粘腻(32.5%),呕吐(15.6%)最少。急性肾损伤湿热患者的本虚证候以气虚(49.35%)、气阴两虚(28.57%)为主,其后为阴虚、阳虚和阴阳两虚；多数患者合并血瘀证(80.52%)。对照组、治疗组两组在年龄、性别、病因、基础病、血肌酐、尿素氮、评估肾小球滤过率、尿酸、白蛋白、湿热证候积分等入组指标的基线水平方面无明显差异(p>0.05)。2治疗14天后疗效分析2.1肾功能指标评价治疗14天后,对照组eGFR较治疗前显著上升,SCr、UA较治疗前显著下降(p<0.05)治疗组eGFR较治疗前显著上升,SCr、BUN、UA均较治疗前显著下降(p<0.05)。两组治疗后的指标(SCr、BUN、UA、eGFR、ALB等)无组间差异(P>0.05) 但是两组肌酐下降的绝对值存在明显差异(p<0.05)。2.2湿热证积分评价治疗14天后,对照组、治疗组两组的湿热证积分均较治疗前有明显改善(p<0.05),但两组治疗后的湿热证积分并无组间差异(p>0.05),且两组的积分差亦无组间差异(p>0.05)。治疗组与对照组湿热证积分的临床有效率无明显差异(p>0.05)。表明对照组与治疗组均可改善湿热证积分,但无明显区别。2.3中医证候积分评价治疗14天后,对照组、治疗组两组的中医证候积分较治疗前均有明显差异(p<0.05)；两组在治疗前后均存在组间差异(p<0.05)；但是两组的积分差存在明显的组间差异(p<0.05)。治疗组与对照组中医证候积分的临床有效率存在明显差异(p<0.05)。表明对照组与治疗组均可改善中医证候积分,但是治疗组在改善急性肾损伤患者的中医临床证候方面更具备优势。2.4临床结局的评价治疗14天后,治疗组12例(34.29%)肾功能完全恢复；35例(100%)患者全部存活,1例(2.86%)进入临床终点,无肾脏替代者。对照组10例(23.8%)肾功能完全恢复；38例(90.48%)存活,6例(14.29%)进入临床终点,4例(9.52%)肾脏替代。对照组与治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率、临床终点事件发生率以及肾脏替代率无明显差异(p>0.05)。3随访结果3.130天随访结果治疗后第一次随访时,治疗组17例(48.57%)肾功能完全恢复；34例(97.14%)存活；1例(2.86%)进入临床终点,无肾脏替代者。对照组8例(19.05%)肾功能完全恢复；33例(78.57%)存活；12例(28.57%)进入临床终点,其中5例(11.9%)肾脏替代。对照组与治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率、临床终点事件发生率以及肾脏替代率组间比较开始出现明显差异(p<0.05)。表明两组治疗在30天时开始出现疗效差异,治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率优于对照组,临床终点事件发生率以及肾脏替代率低于对照组。3.290天随访结果治疗后第二次随访时,治疗组23例(65.71%)肾功能完全恢复；33例(94.29%)存活；4例(11.43%)进入临床终点,其中1例(2.86%)肾脏替代。对照组12例(28.57%)肾功能完全恢复；31例(73.81%)存活；13例(30.95%)进入临床终点,其中8例(19.05%)肾脏替代。对照组与治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率、临床终点事件发生率以及肾脏替代率组间比较存在明显差异(p<0.05)。表明两组治疗在90天时仍存在疗效差异,治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率仍优于对照组,临床终点事件发生率以及肾脏替代率仍低于对照组。3.3180天随访结果治疗后第三次随访时,治疗组23例(65.71%)肾功能完全恢复：32例(94.29%)存活；5例(14.29%)进入临床终点,其中2例(5.71%)肾脏替代。对照组12例(28.57%)肾功能完全恢复；31例(73.81%)存活；15例(35.71%)进入临床终点,其中9例(21.43%)肾脏替代。对照组与治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率、临床终点事件发生率组间比较存在明显差异(p<0.05)；肾脏替代率组间差异消失(p>0.05)。表明治疗在180天时,治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率优于对照组,临床终点事件发生萃低于对照组,肾脏替代率无区别。4肾功能转归相关因素分析以肾功能大部分恢复(脱离血液透析、回复至基线水平或血肌酐降低≥50%)为预后良好进行单一因素分析,肾功能的转归情况与是否应用和解分消汤、慢性肾脏病、高血压、慢性心脏疾病、肺部疾患、合并感染、年龄以及入组时的中医证候积分相关(P<0.05)。多因素相关分析提示,在校正慢性肾脏病、高血压、慢性心脏疾病、肺部疾患、合并感染、年龄等因素后,应用和解分消汤是肾功能转归良好的影响因素,入组时的中医证候积分则是肾功能转归不良的影响因素。5临床终点事件发生率的相关分析以是否发生临床终点事件(ESRD、肾脏替代和死亡)为因变量,以年龄、组别、慢性肾脏病、肿瘤、高血压、糖尿病、慢性心脏疾病、脑梗塞、肺部疾患、合并感染、吸烟史、入组时是否血透、以及入组时的eGFR、BUN、SCr、 UA、ALB、中医症状积分、是否合并血瘀等为自变量,建立Cox比例风险模型,结果仅有组别、慢性肾脏病、肺部疾患、合并感染、入组时的SCr和ALB是预后不良的影响因素。其中应用和解分消汤和ALB水平的升高是AKI预后良好的影响因素；慢性肾脏病、肺部疾患、感染和入组SCr为AKI预后不良的影响因素。结论1.和解分消汤联合基础治疗能更好的改善急性肾损伤湿热弥漫型患者的临床症状。2.和解分消汤联合基础治疗14天,疗效差异从30天开始出现,即治疗组的肾功能完全恢复比率、生存率优于对照组,临床终点事件发生率以及肾脏替代率低于对照组。180天时,治疗组肾脏替代率不再低于对照组；但是两组的肾功能完全恢复比率、生存率及终点事件发生率依然存在差异。3.和解分消汤是肾功能转归良好的影响因素；也是临床终点事件减少的影响因素。