【摘 要】
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目的:双向格林手术是单心室类心脏畸形生理矫治的常用手术,Fontan类手术的中间过渡或有Fontan类手术高危因素患者的终结性手术。对于实施格林术后前向肺血流的处理目前仍存在争议,鉴于目前国内格林术后全腔手术完成率偏低的状况,本中心在格林术后均保留前向肺血流,即使术后上腔静脉压力明显偏高也是通过肺动脉捆绑而非截断肺动脉来维系前向肺血流,此次研究回顾了积极维持肺前向血流策略在格林术中应用。方法:20
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目的:双向格林手术是单心室类心脏畸形生理矫治的常用手术,Fontan类手术的中间过渡或有Fontan类手术高危因素患者的终结性手术。对于实施格林术后前向肺血流的处理目前仍存在争议,鉴于目前国内格林术后全腔手术完成率偏低的状况,本中心在格林术后均保留前向肺血流,即使术后上腔静脉压力明显偏高也是通过肺动脉捆绑而非截断肺动脉来维系前向肺血流,此次研究回顾了积极维持肺前向血流策略在格林术中应用。方法:2008-2013年共420例单心室畸形患者在阜外心血管病中心实施格林手术,排除一个半心室矫治手术47例、术中添加B-T分流5例和肺动脉闭锁74例,纳入此次研究的患者共294例。其中270例肺前向血流未予以处理的（未控制组,组1）,24例通过肺动脉捆绑术使格林术后CVP（中心静脉压）<16mmHg而对前向血流予以控制的（控制组,组2）。在组1中2008.1-2011.12期间实施格林手术151例,随访期间42例完成后续全腔手术（全腔组）,109例未完成后续全腔手术（非全腔组）。所有患者均去除附加的体肺分流（分流管道或动脉导管）,体肺侧枝在格林术前予以封堵,完成格林手术后均不截断主肺动脉,组1术中结扎奇静脉,而组2则保留奇静脉开放。所有患者术前均接受心血管造影检查,记录肺血管发育指数（Nakata值）和平均肺动脉压,随访期间记录患者的体重、经皮血氧饱和度,复查心脏彩超评估心脏功能及房室瓣返流情况,若拟接受后续全腔肺动脉吻合术,则实施心脏导管造影评估肺动脉发育情况和肺动脉压力变化等。采用SPSS软件对统计数据进行分析,采用Logistic回归分析需实施肺动脉捆绑及共同房室瓣返流加重的危险因素,采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线。结果:术后30天内共死亡3例（0.8%）,组1因低心排死亡1例,因肺动脉高压、低氧血症死亡1例（0.7%）,组2因多器官功能衰竭死亡1例（4.2%）,随访期间组1死亡9例（组4死亡3例）,组2无死亡,各组间累计生存率无差别（p=0.51）。术后平均随访期为39±20月。组1后续实施全腔肺动脉吻合术43例,组2完成5例,两组的全腔完成率（15.9%vs 20.8%,p=0.42）及等待时间无差异（2.3 ±1.1年vs 1.8 ±1.0年,p=0.38）,总的全腔手术完成率为16.3%,平均等待时间为2.2±1.1年。组2术前的平均肺动脉压较组1高（19.1 ±5.9mmHg vs.15±3.7mmHg,p<0.01）,但术后及随访期间两组无差别（p>0.05）。组1与组2在格林术后血氧饱和度分别为（90.2±3.7%vs.88.4±3%,p=0.063）,较术前明显升高（p<0.01）,且在随访期间维持稳定（85.6±4.3%vs.83.3±1.3%,p=0.35）。组1、2的Nakata值在随访期间仍维持在术前较高的水平（252±125mm2/m2vs.277±129mm2/m2,p=0.476;234±122mm2/m2vs.223±87mm2/m2,p=0.9）。组1和2的主心室的射血分数（EF）值在格林术后及随访期间较术前均无差异。组2的主心室舒张末期直径（SVEDD）及共同房室瓣返流程度在术后及随访期间较术前无变化,而组1在随访期间单心室的主心室趋于扩大（25.5±8.5vs.29.8±10.8mm,p=0.02）,共同房室瓣返流加重（1.6±1.1vs.2.1±0.8,p=0.01）。多因素回归分析术中合并共同房室瓣成形、肺静脉异位引流畸形矫治术提示需要控制前向肺血流,右室型单心室是术后随访期间房室瓣返流加重的危险因素。全腔组患者的血氧饱和度在格林术后24月显著升高,而非全腔组出现血氧饱和度轻度下降,但两组患者体重保持稳定增长,且在各时间段无统计学差异。结论:相对于无前向肺血流的格林手术,积极维持肺前向血流可较好维护肺血管发育和经皮血氧饱和度,而且可以保证全腔手术等待期间的生存率及体重的增长,但未加控制的前向肺血流可能会出现心室功能下降及共同房室瓣返流加重的情况,需密切随访,缩短全腔手术等待时间,提高全腔手术完成率。
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