背景：胃癌位居最常见癌症的第四位,也是全球导致癌症病死率的第二大肿瘤,早诊早治是目前提高胃癌存活率的唯一有效措施。在过去20年间,日本报道早期胃癌(early gastric cancer, EGC)诊断率从5%上升到50%,治疗后的5年生存率可达95%或更高,局限于黏膜层胃癌患者5年存活率为100%。我国的《胃癌规范化诊治指南》指出早期胃癌只累及黏膜层者预后佳,术后5年存活率可达95%以上,如已累及黏膜下层,5年存活率约80%。胃癌在出现症状后不进行治疗,90%以上的患者均在1年内死亡。许多文献显示,约半数EGC患者无任何症状,出现症状时往往已是进展期胃癌。因此,胃癌的早期诊断显得尤为重要,如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来,对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。内镜是诊断消化道病变的主要手段。近10年来,出现了许多内镜领域里的新技术,对于提高EGC的检出率有很大的帮助。胃癌很少从正常的胃黏膜上皮直接发生,通常需经历多年持续的癌前病变过程,目前较为认可的模式为：慢性萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌。胃黏膜异型增生属于癌前病变,与胃癌的发生密切相关。2000年,世界卫生组织(WHO)肿瘤新分类在维也纳分类标准的基础上,引入了上皮内瘤变的概念(GIN)。这一分类明确将胃黏膜上皮内瘤变根据细胞异型和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia, LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia, HGIN)。LGIN相当于胃黏膜轻度和中度异型增生,HGIN相当于重度异型增生和原位癌,取代了以往异型增生、不典型增生和原位癌等术语。鉴于胃癌的高度恶性和不良预后,对胃癌前病变进行正规的内镜检查随访并予以有效的处理将是提高胃癌诊治水平的有效手段。早期胃癌的内镜治疗主要包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)和黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD),此治疗方法在日本兴起并成为热门课题,其治疗技术已趋于成熟,且文献显示黏膜内癌的内镜治疗与外科手术疗效无明显差异并且可大大减少胃癌术后的并发症提高患者的生活质量。而国内早期胃癌的内镜微创治疗尚处于起步阶段。本课题主要对我院10年(2000年8月～2010年8月)来行胃镜检查的114650人次,102193例患者进行回顾性研究,探讨胃黏膜上皮内瘤变的内镜检出情况。从内镜结合病理诊断为胃黏膜GIN 1144例患者中,选取定期做内镜检查的346例LGIN患者进行随访,研究其转归情况及其因素与胃癌的关系；并对2006年11月～2010年8月期间316例行内镜下ESD和外科手术的HGIN及EGC患者的治疗效果进行对比研究,初步评价内镜下ESD治疗HGIN及EGC的I临床价值。本课题包括两部分内容,分述如下：一、胃黏膜低级别上皮内瘤变的临床病理及转归目的：研究胃黏膜低级别上皮内瘤变的内镜病理检出情况,探索其临床病理特点及转归以提高早期胃癌的早期发现。方法：对102193例行内镜检查的患者进行回顾性研究,探讨胃黏膜上皮内瘤变的内镜检出及临床病理情况,对346例经内镜和病理诊断为胃黏膜低级别上皮内瘤变的患者进行1-10年的连续内镜随访,分析其转归及癌变情况。结果：胃黏膜上皮内瘤变的内镜总检出率是1.75%,其中低级别上皮内瘤变检出率是1.1%,且病变等级与年龄无相关性(P>0.05)；低级别上皮内瘤变中胃角部肠化阳性率较高,与其他部位比较差异有统计学意义(P<0.05)；胃黏膜不同部位的低级别上皮内瘤变癌变率不同,且贲门部较高,差异有统计学意义(P<0.05)。346例胃黏膜低级别上皮内瘤变患者的总癌变率4.6%,依据病理诊断旧分法术语不典型增生的标准,其中轻度不典型增生的消失率和癌变率分别是78.7%、0.45%;轻-中度不典型增生消失率和癌变率分别是60.5%,10.5%；中度不典型增生的消失率和癌变率分别是51.0%,14.3%。轻度、轻中度、中度不典型增生之间癌变率有统计学意义,消失率有统计学意义,P<0.05。影响癌变的因素分析表明,除病理等级外,萎缩性胃炎(CAG)和肠上皮化生同时存在、幽门螺旋杆菌(HP)感染、病变的部位以及年龄与LGIN的癌变有关P<0.05。与性别无关。结论：不同程度的胃黏膜低级别上皮内瘤变均有转变为癌的潜力,内镜结合病理检查随访胃黏膜低级别上皮内瘤变的患者有利于胃癌(尤其是早期胃癌)的发现。二、胃黏膜高级别上皮内瘤变和早癌的内镜治疗与外科手术疗效对比研究目的：对比内镜下黏膜下剥离术(ESD)和外科手术治疗胃黏膜高级别内瘤变及早期胃癌的疗效。主要指标：完整切除率、组织学治愈率、生存率。次要指标：并发症、复发率、术后生活质量。方法：分析我院2006年11月至2010年8月共治疗316例胃黏膜高级别内瘤变及早期胃癌患者。其中内镜下内镜下ESD术80例；外科手术236例。比较内镜治疗和外科手术治疗的疗效。结果：内镜下ESD完整切除率93.8%,组织学治愈率98.8%,其中高级别内瘤变、黏膜内癌、黏膜肌层癌、黏膜下癌ESD完整切除率分别是100%、92.3%、92.3%、80.0%；组织学治愈率分别是100%、100%、100%、90.0%；高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜肌层癌及黏膜下癌不同病理分型间完整切除率无差别,P>0.05；高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜肌层癌及黏膜下癌不同病理分型间组织学治愈率有差别,P<0.05。术中明显出血发生率为0%；穿孔发生率0%,,术后迟发出血发生率2.5%,52例ESD患者术后随访,复发残留率1.9%,与外科手术患者比较,生存率无统计学意义(P>0.5)(52/52 VS 155/158),复发率比较无统计学意义差异(P>0.05)(1/52 VS 3/158)。结论：1、胃黏膜高级别内瘤变及早期胃癌内镜治疗组与外科手术组生存率、复发率均无统计学差异(P>0.05)。2、ESD组织性治愈率,复发率与病变病理类型、浸润深度有关(P<0.05)。3、内镜下ESD治疗术后患者创伤小、并发症少、生活质量高(quality of life, QOL) (P<0.05)。